TSUBASA 的台東苦悶筆記

有趣的算數

英明的國民黨團終於抓出健保虧損元兇：

國民黨團：「綠色吸血鬼」　連健保都敢「污」

黨團指出，地檢署偵辦詐領健保給付後，健保局統計在偵辦期間的4個月裡，健保局一共減少支付門診及住院給付130億元。照此合理推算，一年被健保吸血鬼詐領的健保費金額就可能高達400億元，而在民進黨執政的6年裡，就可能詐領2400億元，這全部都是人民的血汗錢，也是健保連年虧損的重要原因。

130*3...的確將近400，400*6=2400這個居然正確耶！
誤差這麼小，看來我覺得立委腦袋不好的成見是錯誤的，健保局當初要是找他們來精算，現在也不會虧損那麼厲害了。

參考一下DOCTOR Z的意見：
該給的錢不給，還恐嚇，還抹黑你

這四個月來健保局做了多少努力胃藥不給付，鈣片維生素也不給了，胃鏡超音波加強核檢...族繁不及備載，卻把功勞通通送給地檢偵辦，自己絕口不提，這種偉大情操，值得我們為他拍手鼓勵鼓勵！

以下是健保局為善不欲人知受益人的怒吼：
申報4百元反扣3萬7 蘇澳榮醫：健保搞垮我

受邀出席的健保局經理沈茂庭還因為無法提出有效的反制「詐領健保費」、「藥價黑洞」等流弊，遭國民黨團指責坐領4.6個月年終獎金，卻不會做事。

這個經理是該罵沒錯，還敢領獎金。如何有效反制詐領健保費都不知道，立委都告訴你『地檢署偵辦詐領健保給付後，健保局統計在偵辦期間的4個月裡，健保局一共減少支付門診及住院給付130億元』，所以解決之道就是起訴更多醫生，讓醫院倒閉關門，放風聲給媒體，搞不好幾個比較受不了壓力的會去上吊自殺，又可以少好幾個來騙錢的，這樣殺雞儆猴還有誰敢詐領保險金？然後把點值再降個0.2，明年此時就可以發現減少給付260億元，一年就可以省下780億元，六年就可以省下4680億元，這樣連軍購的錢都有了，健保局可以繼續領4.6個月的獎金，大家說好不好啊？藥價黑洞也可以比照克流感辦理，覺得太貴的就我們自己做，價錢健保決定，反正做藥的原料那麼便宜，憑什麼賺這麼多，一切通通中央統管，不對，民進黨政府會貪污，所以應該成立『真藥價小組』接管，這樣還會有什麼黑洞？

沈經理如果採用我的建議，下個月我的病歷可不可以免審一次以資獎勵啊？

性不性由你？

教學生絕套7招？　青春達人要學生畫性福未來圖～
用全壘打勾出你的性愛？春春達人內容色情　李慶華砲轟

今天又有一堆攻擊性教育手冊的新聞，一看內容，李氏兄妹出擊，必屬佳作。

最主要的反對理由
1. 文字粗鄙
2. 大人都臉紅的東西拿來教小孩

我是不懂啦，教性教育不講保險套，不講這些東西，到底要講什麼？那乾脆台灣也不要上什麼性教育，通通學中東把女生包起來，這樣就不會有性犯罪，大家說好不好啊？

我覺得現在大人不要太小看小孩子，覺得國中還太小，不該講這些不好意思的事。當年大家講到健康教育十四章，還要興奮半天，到我當兵的時候，我的同袍做了一個簡單的調查，發現比我們小五歲的阿兵哥有九成都已經不是處男了，而且還有小學就已經嘗過禁果，這個當了20幾年處男沒交過女朋友的好人，當場就很想去撞壁。可見時代進步，不是只有北部接受資訊多才會早熟，南部孩子敢的也不少啊，更要命的是這就是在封鎖環境下，生命自己找到的出路，但是不見得是條很好的出路。如果現在國中生跟你們這些老頭子當年一樣笨，顏清標就不會這麼早當阿公了。

與其封鎖，不如早點跟他們說，怎麼做好安全跟防範，至少少製造一些社會問題，以前是農業社會人多好辦事，現在生多了養不起才是頭大。就算不要發這本青春達人，小孩光是上網開電視，比這本書還要腥羶色的內容多得是，漫畫被列限制級的那麼多，我就搞不懂為什麼亂七八糟的新聞跟龍捲風霹靂火就可以堂而皇之的公開播放？一些談話節目，十幾二十的小女生大大方方在眾人面前談自己的性經驗，所謂的銀色夫妻在螢幕裡得意的分享未婚懷孕的經過，更不要說一堆討論區裡的顏射中出了，那這些東西立委們你們懂嗎？這些號稱反映民意的民代，你有沒有去問過國中生的感想是什麼，搞不好他們看完還覺得，這是什麼小兒科啊？『煞到』，『AV女優』，『檳榔西施』這些字如果要稱之為粗鄙，那難道換成『名模』『名媛』，講的內容就會比較高尚嗎？還是要連專有名詞都古文化，『玉莖』『幽徑』，然後我們來讀讀花解語瞭解一下另類的閨房情趣（不要問我為什麼知道那麼多，那要怪我叔叔不把書藏好，被小學生拿去看了），這樣是不是還可以培養孩子的文言文程度？

如果他們的目的不在於關心下一代的性教育，只是要羞辱教育部長，那我沒什麼好說了。

好個勤儉樸實

今天大概是除了上次大潤發搶案，及最近鐵路怪客逼人上吊之後，SNG車最多的，司機說他經過娜路灣大酒店的時候，路上人車真是多得不得了，因為：

小S和許雅鈞台東宴請親友

上流社會辦宴會，實在沒有我們插嘴的餘地，不過看到最後一句不禁啞然失笑：
『為了配合台東樸實的民風，小S特挑選最便宜的菜色，一桌只要一萬二。』

敝人小弟我也是在台東辦過一場婚宴，娜路灣給我的菜單，最貴的豪華版是8000+10 %，那我們還不是豪華版的，該不會是吃剩菜吧？其實沒有評論人家的意思，只是記者居然把台東一萬二的菜色說成最便宜的，還說是配合台東樸實民風，真是要恨死一班老百姓。

HOUSE MD.

最近在看的一部影集叫做HOUSE MD 房屋醫生？對不起，這不是一部關於抓漏修房子的泥水匠的故事，而是這個醫生叫做GREGORY HOUSE，豪斯醫生。

剛開始看覺得這真是西洋版的怪醫黑傑克（還是流氓醫生？），不過他不像黑傑克內外精通無所不能，他也會有判斷錯誤的時候，不過當他在講尖酸的冷笑話時，其實常常就在想問題的答案。他專攻的是傳染病跟腎臟科，底下有三個高明的助手。跟黑傑克一樣，他不穿白袍，總是牛仔褲球鞋，一臉鬍渣，瘸著腿拄著柺杖，幾乎成癮的在吃著止痛藥，對下屬跟病人講話可以算是尖酸刻薄，甚至還在看門診時打掌上電動，每天只想著怎麼可以休假並且不要去看無聊的門診，完全跟許浚那種心醫捧著病人的形象完全相反。不過為什麼這麼態度惡劣，惡形惡狀的醫生不會被開除，因為他實在很厲害，人家解不出來的怪病交給他，他總是可以把問題抓出來（不然怎麼當主角）。

我覺得這部片子比以前看的其他有關描寫醫生的影集更有趣，因為不像ER描寫太多關於醫學以外的事，更不像nip/tuck一樣搞腥羶色，每個病例都會像辦案一樣抽絲剝繭的做鑑別診斷，雖然跟推理劇一樣，當然不會把所有線索都講的很清楚，不然就顯不出主角的神威了，不過我還是忍不住一邊在看腦筋就跟著一邊在動，到底會是什麼病呢？有時候猜對了，不過馬上病情又惡化了，原來又是另一個診斷，這大概是一般觀眾無法體會的樂趣，算是內科醫生的職業病吧？不過要是臨床遇到這可就跟看戲不同，反倒是惡夢了。

看他解難治的病有意思，看他門診更有趣，他幾乎是用不耐煩的口氣，唬得病人一愣一愣，問些好像不相關的問題，但是卻可以最後像西洋劍士一樣，一招就精巧優雅的插中對方的喉頭。我是很懷疑在醫療官司這麼多的美國，他這樣搞不會被告到翻嗎？不過在第三集有一小段他整治一個很愛告醫師的病人，真是讓人拍案叫絕。

總之不想看只有醫病爭執的白色巨塔，歌功頌德的醫道，或是感官刺激的nip/tuck，那趕快去找這個片子來看，比聽每天早上的晨會收穫還更多咧。

有兩季，我捨不得一下子快轉看完，可以先參考一下別人的介紹：

醫神

House M.D.(豪斯醫生劇集) 介紹的超多

wikquote i收集的 名語錄很有趣
豪斯醫生

可怕的心肌炎

今天很多人傳了這一篇給我看：
疏失致死 長庚、醫師賠158萬

本件意外發生在約九年前，宜信機電工程公司負責人朱國健過世時四十七歲，身後留有太太和兩女。

民國八十六年七月三日，朱國健到長庚醫院看腸胃科，第二天上午再赴長庚看神經內科，護理人員測量朱的血壓為九十七及五十七。醫師診斷為肌膜炎，開了止痛劑、骨骼肌鬆劑等藥；但三天後，朱太太回家後發現丈夫情況不對，通知救護車送到長庚急救，但到院前已無生命跡象。

朱太太在丈夫解剖確定死因後，決定要長庚和醫師負賠償責任。

為何二審敗訴？

一審時朱家敗訴，二審審了四年多改認定本案為醫療疏失。由於朱家指朱國健因上胸部劇痛才又就醫，和醫師的說法不同。法院認為醫師有翔實記載病歷的義務，而病歷上並未記載病人對自己病狀的記述及檢查結果，只簡單記載診斷結果，有關舉證的「不利益」（不利自己的地方），要由醫師負擔。

所以除了告訴我們，看診要戰戰兢兢，病歷要寫清楚外，搭配前幾天的一則新聞：

感冒打五針 女學生丟了小命

我想來找找心肌炎這個恐怖的疾病，因為之前也有個年輕洗腎病人只是感冒，不過某天夜裡被送到急診，臉都發黑了。我們一查心肌酵素正常，心電圖有點變化，本來實在想不出是什麼問題，忽然同事福至心靈，又驗了一次troponin，忽然狂升，會診心臟科也懷疑是心肌梗塞。但是這麼年輕AMI實在是不常見，轉診到馬偕心臟內科做心導管，想不到沒問題，答案就是心肌炎。

急性心肌炎的表現到底是什麼？

千變萬化的急性心肌炎

心肌炎的臨床表現千變萬化，包括發燒、心跳加速、呼吸急促、臉色蒼白、胸痛，甚至休克。胸部X光常可看到心臟擴大、肺水腫。心電圖上可有心律過速或過慢甚或傳導中斷、心肌缺氧、心律不整或傳導異常等的變化。血沉降速率、心肌酵素可能升高，病毒抗體常呈陽性反應。最近發展出來的PCR可更進一步檢測出病毒的RNA或DNA。心臟超音波顯示心臟擴大、心室功能不良，有時併發心包膜積水和瓣膜關閉不全。

那是怎麼引起的？

急性心肌炎

新竹醫院表示根據國外權威期刊新英格蘭雜誌的分析，四十歲以下成年人不明原因死亡中，約有百分之二十的原因是急性心肌炎。而病毒性感染是急性心肌炎一個重要的致病原因，包括腸病毒、腺病毒、愛滋病毒甚至C型肝炎病毒等都有可能。發生急性心肌炎後有百分之五至二十的病患會變成慢性心臟衰竭

這個並不光是可怕在很容易引起猝死，而且也是送你上法庭的利器。

容易引起醫療糾紛的心肌炎

在嬰幼兒或新生兒期的發病多為急性，甚至為猛爆性發作而常致命。於較大孩童或青少年則發病較緩慢，甚至剛開始時無明顯症狀。

以我們看到的病例來說，因為病人本身心臟本來就有雜音，剛好又最近感冒，血壓還好，也沒有胸痛的抱怨，所以等知道診斷時真是冷汗直流，在健保的環境下，我該每個感冒患者都來給他做個滿漢全席嗎？這是一個健保的洞，大家要小心一點。另外，病人如果沒有固定在一個地方看診，其實我們很難說 97/57 到底是不是有問題，不過看到這樣數字通常我會順口問問平常在家血壓多少，如果說不知道，也不一定會進一步去查。新聞中說患者抱怨上胸部劇痛，其實心肌炎不見得會痛，這是我覺得法官因此認定醫師有過失，這是很奇怪的。

看看這篇viral myocarditis 的症狀：

(a) Clinical manifestations of viral myocarditis vary. There are prodromal symptoms preceding the onset of myocarditis, such as fever, cough, nausea, vomiting, abdominal pain or diarrhea. Myalgia (muscle pains) and arthralgia (joint pains) may be present. 臨床症狀多變，發燒，噁心，咳嗽，嘔吐，肚子痛，拉肚子。肌肉痛，骨頭痛。......以上有提到胸前劇痛嗎？看到以上症狀，你會猜到心肌炎嗎？

(b)The symptoms of myocarditis include listlessness, pallor, fatigue, hyperhidrosis (increased and uncontroled sweating), dizziness, palpitation (noticeable and irregular heartbeat), discomfort in the precordial (in front of the heart) area and loss of appetite. Heart failure and cardiogenic shock may occur in severe cases. 無精打采，蒼白，疲倦，多汗，頭暈，心悸，胸前不舒服，無食慾。

所以各位真的要臨淵履薄啊，尤其是年輕人，萬一放回去，晚上抬回來，你就自己皮繃緊點吧。要不然我們該對每個感冒患者都先危言恐嚇，你搞不好會有心肌炎喔？

大肚腩的好藉口

壓力越大 腰圍越粗

本來看到這個標題，覺得自己越來越大的肚子總算可以找到一個合理的藉口，不過仔細看文章，覺得這會不會有點穿鑿附會？

一項研究對二十名高階主管，以及六十一名上班族，抽血檢測，發現血液中的壓力賀爾蒙，高階主管的濃度比一般員工高出兩成五，而且腰圍也多出七公分左右。

這兩個族群可以比較嗎？我們看不到比較的這兩群是否年齡相似，經濟地位相近。如果要幹到高階主管，年齡應該不會比一般上班族輕吧？收入也遠大於上班族吧？何況高階主管的壓力一定比普通上班族大嗎？那控制因素不止於壓力一項，這樣的比較有意義嗎？而且這個研究結果怎麼解釋心寬體胖這個結果？

腦愈壯壓力賀爾蒙高肚腩愈大

這一篇也是類似的報導。

其中提到的壓力荷爾蒙，指的是腦部應付壓力主要靠下視丘-腦下垂體-腎上腺(hypothalamus-pituitary-adrenal)系統，經由一連串刺激後，刺激腎上線產生主要的壓力荷爾蒙就是腎上線皮質素cortisol，這是我們的祖先遇到危險用來逃命用的時候，可以刺激呼吸急促、心跳加快、血壓增高、血流增加，以應付突發狀況。

年紀大之後代謝變差，脂肪容易堆積，難道你要說那些大肚子的阿公阿婆，壓力遠比你大很多嗎？有錢人可以吃香喝辣，應酬多，如果不運動當然變胖的機會也大，難不成那些找不到工作的瘦子壓力比較小嗎？好，就算找財經地位相當的來比，以外觀看起來，王永慶的壓力應該是最小的吧？對不起，我不該以特例來翻案。只是說肥胖要推給壓力，這個研究未免太牽強。如果找一群差不多的族群，利用問卷評分，將壓力高的跟壓力低的分組來比較，或許就有點意義，把兩個有差距的族群拿來比較得出結論，這實在也有點荒謬吧？

我完全不能否決壓力對人類心理生理的影響，但是用有偏差的族群套上這個結論當標題，真的是因果不分。以上是我推論，好吧，來一篇國外的反對意見
壓力荷爾蒙與肥胖無關？

看起來cortisol是不是肥胖原因還是一個爭論話題，但是不可以用這樣不同族群比較來得到誤導的結論。畢竟報刊或許也可能斷章取義，如果有瞭解或參與這項研究的高手，麻煩你指正我的錯誤。

FF12 POTION

一開始是czh傳給我這個廣告：
FF XII POTION CF
看到兩人用魔法互飆的畫面真是讓人熱血沸騰。

再來痞子也寫了這一篇：
Final Fantasy XII

是的，這就是搭配剛出爐的熱門電玩 FINAL FANTASY XII，三多利出的飲料：FF 12 POTION
FINAL FANTASY XII　ポーション

《最终幻想12》限量饮料大受好评
對岸的報導

基於一個FINAL FANTASY長期愛用者，不去弄一瓶這麼誘人的飲料來喝一喝，實在說不過去，看到廣告最後男女主角喝完後，頭上冒起100的補血值，啊，真是心癢難熬啊。不過看到痞子那篇回應裡有人寫了一瓶居然要300多塊，雖然敗家蟲很癢，但是一瓶三百多塊比酒還貴的水，我實在也沒喝過啊，難不成喝了真會補血不成？但是這一代FF 12實在做得很好，讓人不想爆肝的熬夜玩都不行，完全一改FF 7之後只有外表沒有內在的印象，所以SUNTORY出這個大概是要給熬夜破台的人補血用的吧？還是很想找一箱來喝。

當我在網路上看看台灣哪裡可以郵購買到時，發現好在有很多比我更瘋狂的人，只是他們不幸的住在台北跟東京，比我早跑去買來喝了而且寫了試喝報告。

在巴哈姆特上發現的中文試喝報告
太空戰士12限量Potion試用報告書

『整體而言，口味真的很奧妙，請自行嘗試，我只能說喝過Potion的口味以後，才知道RPG主人公不好當，打個半天還要喝這種鬼東西，以後盡量用白魔法補血比較恰當』

然後是czh又傳給我的日文試喝報告：
日本勇者的飲用企畫

這篇比較難懂，不過你大概可以看圖說故事，他的感覺像是補血523，然後失血9999，跟中了石化術差不多。一下子定了六瓶，喝完第一瓶真是不知道接下來的怎麼辦，所以拿來加各種飲料試喝看看，最後還拿來煮飯，反正真是好笑到不行。

我只能說幸好我現在不是住台北，不然大概寶物裝的那六瓶，我大概也已經敗回來了。剛剛我那四個主角光是一個小時就不知道喝掉多少瓶了，真是可憐到不行啊。所以我還是去買痞子提到的另外一種飲料『紅牛』來喝喝看好了...

@#$%@#$%.......為什麼進口的維他露P換個包裝可以賣到一小瓶65塊錢啊？

嚴以律己

中村夫婦怎麼受得了

這幾天新聞還是追著這對老夫婦不放，我想就算環境再好，每天被這些記者追問，大概也是要夾尾鼠竄而逃。剛開始我也如同一般愛台灣的人一樣感到憤怒，什麼叫做不是人住的地方？如同一對華僑夫婦講的，『找你來LONG STAY，又不是找你來作皇帝』，但是看了幾天，越發覺得羞愧。

今天LONG STAY可不是免費招待，是要請人家來賺人家的錢，一個月收了一萬五的房租，在當地應該不算是便宜，裡面卻跟目錄說的不一樣，屋子空無一物只有流理台跟三把菜刀，要是我大概也會很不爽。如果照官方說法是要配合個人需要，那該先問好配置好才請人家過來啊，不然語言不通的外國人，你要他怎麼去準備日常用品。台灣交通亂環境髒，這是我們應該檢討的，不是罵人家說不爽那你不要來啊。這是哪門子做生意的道理？就好像你花了錢去國外度假住旅館，本來看介紹都是山明水秀，裝潢漂亮，結果到了之後卻是另一個世界，一有抱怨就被當地居民圍著罵到哭，那你回國還會對這個地方有什麼好評語嗎？如果我們的文化修養是如此，那也難怪對岸的要跟我們攀親戚扯關係，因為的確是相差不多啊。

我覺得台灣要搞LONG STAY，不用在那邊送這個送那個，如果你這個地方真是地靈人傑，是個居住的好環境，或者有什麼吸引人的特色，不用去拉都會有人跑來住。巴黎還不是滿地狗大便，那麼貴的房租什麼家具也沒有，還不是一堆人搶著要去住？不能說我們自己久居鮑魚之肆，就覺得別人也該跟你一樣聞不到臭味，姑且不論中村夫婦批評的對不對，我們該檢討的是，為什麼我們可以活在這樣的環境。

日本跟新加坡，只要是去過的人沒有不盛讚他們的環境乾淨，固然不可能到處都看不到垃圾，但是整體印象給人還是舒服。我們為什麼不能學習？難道機車滿街亂竄，沒有公德心，這就是我們的特色？不要說中村夫婦嫌棄，我好不容易買了一個房子，結果鄰居當路霸的越來越多，狗到我家草皮拉屎，對面工地的垃圾被風吹到我家門口都是廢棄的便當盒跟檳榔渣，你覺得我該忍受這一切，然後叫做愛台灣嗎？引我同學寫的一篇BLOG： 自由的代價所說，『美國是個法治的國家, 連做狗和狗主人都必須有法律要遵守, 例如狗一定要登記戶籍(沒閹過的年註冊費比閹過的貴3-4倍!), 一定要掛狗牌, 在公共場合一定要綁leash, 狗主人一定要隨身攜帶塑膠袋收拾狗小姐公子們的金塊, 家裏狗叫太大聲小心警察上門警告...等等, 但也因為執法較嚴, 我在這兒從來沒有看過一隻在街上遊蕩的野狗, 也沒聽過狗被車撞死, 也少聽過人被狗咬受傷甚至死亡。』台灣做到什麼？就是把狗抓起來讓他們互食嗎？這很多原因都是政府不管，要不然就是立了法也不徹底執行，要不然小時候覺得很棒的文化城台中，怎麼會變成今天飆仔橫行的風化城？

每個人都希望活在乾淨舒服的環境，今天只能說這對夫婦沒有認識清楚，不知道所謂的樣品屋只是給你看看，事實上不見得就是這樣，就好比泡麵的包裝圖片僅供參考。要吸引外國人來，至少也要讓人家方便，你看看連秋葉原都有中文廣播了。台灣想要做觀光，至少也該下點功夫作表面，連表面都沒有了，那你想賺什麼人的錢？對岸的嗎？台灣不向上提昇，難不成就是要贏個不隨地大小便跟不隨地吐痰而已嗎？我覺得如同這篇投書所說的，政府不該視若無睹，應該深切檢討，為什麼我們的公民教育如此失敗，這不是學測加考公民與道德就有用的。

無限卡

下午的門診，有個病人拿著軟顎癌的重大傷病證明，要拿糖尿病的藥。

我跟他解釋，這個重大傷病卡只能用在上面明載的疾病，糖尿病是在癌症發生前就有的，不能用重大傷病卡的優待免費。

他很不滿的告訴我：『可是我在長庚都不用付錢啊。』

申報組的小姐才提醒過我，很多被踢退的原因都是跟重大傷病不符，我也只能無奈的跟他說：『長庚願意自己吸收我沒意見，我只能依法行事。』

想當然爾，病人自然不爽，但是如果我當爛好人，哪天搞不好我又是新聞上，『不肖醫師A健保濫刷健保卡』的一員。

對於重大傷病，這樣免費醫療的提供的確拯救不少人，不然像洗腎患者，大概光是部分負擔洗腎就會傾家蕩產。但是這是一個很奇怪的制度，不分貧富，只要有了這個證明，掛號部分負擔全免，也就是說，即使王永慶這麼有錢，只要他符合重大傷病，大家還是要幫他出錢看病。有些病人誤解這張卡（現在併到晶片卡裡）就是張無限提款卡，明明是癌症，可是香港腳，感冒通通要刷這張卡。如果你硬要凹說因為癌症導致免疫力降低，或許也可以說是相關疾病，但是今天我實在想不出癌症跟糖尿病的相關性，前後因果也不符合，為了避免又被健保局列為A錢醫師，我覺得不能再做爛好人。

我覺得實在不該有這種什麼重大傷病卡，對於貧苦無法就醫的，社會福利可以編預算去補助，健保已經讓患者只需要部分負擔了，為什麼還設計一張這種無限卡可以無所忌憚的浪費？或許我的說法太偏頗，不是每個患者都這麼誇張，不過就是有人拿著這張無限卡盡情揮霍。有人又要說，人家得病很可憐了，怎麼可以這樣說，不然你願意拿健康換這張無限卡嗎？很抱歉，我們的資源是有限的，你要發一張無限卡，這負擔就是大家要一起扛。以我的科來說，因為不要錢，所以有人白天該來洗腎的時候不洗，睡到他高興了，半夜再來搞急洗，反正看急診門診都一樣不要錢，但是健保的浪費是誰的錯？也有不肖病人拿著到處開藥來吃，像猴子摘水果一樣，吃了兩口不好吃就丟在地上，他家裡面抽屜的藥多到可以開店。

我覺得適度的部分負擔，或許可以讓一些浪費醫療資源的人知所節制，健保局的不能光是整天想怎麼扣給付，不開源也不節流，割醫療的肉來餵買票政策，把公司搞的這樣爛，還可以領績效，難怪被扣了高額年終，大家額手稱慶。

糖尿病足的截肢

除非有人跟第三季Nip/tuck裡的變態建築師一樣，不然不會有人想把自己的腿截掉一隻。但是糖尿病足的患者卻經常要面對這個問題，今天晚上的新聞報導了糖尿病足截肢的問題，不過他們的標題卻是『每年A健保六億』！真是可憐的健保，每天被A卻只能上電視哭窮。

我的行業跟截肢無關，但是跟糖尿病，血管卻是密不可分，因為越來越多透析患者是因為糖尿病，而透析的命脈就在血管。所以當控制不好的糖尿病導致血管硬化狹窄，不光只是我們要用的動靜脈廔管頭痛，病人少一兩條腿也是常見的事。報導裡面強調的是，因為醫師沒有醫德，所以選擇手術比較簡單而且申報比較貴的截肢取代麻煩但便宜的血管繞道手術，讓患者住院天數增加，健保也因此每年多付出了更多代價。

為什麼醫師選擇截肢而不做繞道手術？這篇立法院質詢或許可以提供一點線索，雖然這篇也是認為又是醫師的錯。

台北萬芳醫院血管外科分析近七年的門診資料發現，約七至八成患者原本被判定需要高位截肢，但經過血管繞道手術及傷口照料，九成以上都免除截肢。長期追蹤觀察發現，倖存雙腿的糖尿病患活得要比截肢患者久。但是，足背動脈繞道手術因腳部血管很細，有的僅直徑○．一公分，銜接非常耗神、需要四、五個小時，健保給付每台刀只有一萬兩千點（目前健保點值一點不足一元），許多醫師因健保給付嚴寧願選擇截肢。

首先我們來看看這篇EBM，Evidence-Based Medicine and Invasive Procedures on Diabetic Foot，看看圖表，美國人也蠻沒醫德的，截肢率年年上升。文中提到要成功的做繞道需要有以下條件（容忍一下我簡略的爛英文翻譯）：
(a) There must be an inflow of blood to the point where the bypass begins. 血要能進去
(b) There must be runoff at the point where the bypass ends. 血要能出來
(c) Preferably the saphenous vein of the patient should be available for the bypass. 隱靜脈要能用
(d) The patient should be healthy enough to tolerate lengthy anesthesia (e.g. no recent myocardial infarction or congestive heart failure etc). 要夠健康可以受得了麻醉，心臟不要太爛
(e) The patient should have kidney function capable of tolerating the dye for an accurate arteriogram which functions as "the roadmap" for the surgeon. 腎臟也不能太爛，才能作血管攝影
(f) The patient should have a blood type that the local blood bank can support. 要有血可輸
(g) The patient should not have heparin antibodies which might interfere with anticoagulation during and after the procedures. 不能對抗凝劑過敏
(h) Infection should be absent in the operative field. 開刀位置不能有感染
(i) the surgeon and anesthetist need expert professional technique. 外科醫師跟麻醉師要夠專業

基本上有些在台灣可能是廢話，不過美國人大概怕被告比較龜毛一點。但你如果英文不錯看看文章，大概也可以得到一個簡單結論，就是身體比較好的做繞道比較容易成功，所以『長期追蹤觀察發現，倖存雙腿的糖尿病患活得要比截肢患者久。』這個發現到底是因還是果？

事實上的確是很多老人糖尿病足患者，我想沒幾個醫師敢冒長時間麻醉的風險幫他做繞道，再加上會搞到需要截肢的患者，很多照顧都很差，你辛苦做好的繞道，很可能沒多久又報廢，倒楣一點搞不好還因此傷口不會癒合，甚至感染死亡。對於常用package計算的外科而言，這不是沒事找事做，花錢又傷身？那做過繞道一段時間後失敗再做截肢，你覺得健保會感謝你，還是又繼續發展出另一則A健保新聞？其實不管內外科都知道，只要好好照顧，預後可能會不錯，但是我覺得以這樣偏頗的角度來看糖尿病截肢的問題，非常可議。的確如果提高繞道給付，放鬆高壓氧治療，會讓許多患者保留肢體，但是健保花的會比較少嗎？做繞道手術是一種相當普及的技術嗎？患者回家都從此會痛改前非，好好的控制飲食，按時治療，密切監控血糖，從此過著快樂幸福的生活嗎？事情沒有憨人想的那麼簡單啦。花錢花時間保留患者肢體是一種高尚的想法，不過不是人人辦得到。

如同那位王委員說的：『醫師和病人都有責任。完整的糖尿病自我照護必須天天量血糖、控制飲食、多運動、定期做足部檢查，而非每一、二個月回醫院追蹤就好；病患不懂得規律量血糖的重要，醫師難以卸責。』所以醫師該怎麼做？衛教做了，患者回診面對過高的血糖還是跟你笑嘻嘻的說，『美食當前我忍不住啊』『我忘記打針了』，你能怎麼辦？讓他長期住院每天監控嗎？健保會不會又干涉住院費用呢？還是我要每天打電話給每個病人提醒他該打針了？如果他說好卻沒有打，是不是下一步就是每天乾脆去他家幫他打針？衛生署其實有在做事，他們推動糖尿病共同照護網，但是是採自發性的，我不太想講這是另一種發錢做業績的活動，醫院如果參加了，又可以領一筆補助款，但是真正那些控制很差的病人會不會加入這個照護網，有沒有得到更好的照顧，其實是另外一回事，反正很多事都只是要看書面報告，好交差就好了。（或許有新陳代謝科的醫師不同意我，請指教）我覺得糖尿病的照顧，問題不是只有回診跟衛教這些問題，例如我有病人是有精神問題，家屬又不願意照顧，那誰該幫他打針，我頂多做到幫他把劑量抽好，至少他兩天會來洗腎一次，我可以追蹤。門診一些老人自己眼睛不好不會打針，他更不可能自己量血糖，家屬？不是沒看過就是沒有，那這些人該怎麼辦？參加共同照護網就會解決嗎？好好控制慢性病的確才是斧底抽薪之計，至少可以省掉後來一堆併發症所要花的費用，但或許擴大篩檢，加強這些對自己健康不重視患者或是無法自理老人的照顧，才是比這種亡羊補牢計畫更應該做的。

其實血管問題如同心肌梗塞一樣，除了繞道手術，近幾年也被提起的是導管+支架，換句話說就是內科正在一步步搶外科的市場，不過對患者來說侵入性更少，風險也更低。但是同樣的，要進行這些治療，也是有條件限制的，不是每個人都適用，我不知道現在是不是觀念改了，以前連糖尿病患者的冠狀動脈疾病，也是建議繞道甚於氣球整型，因為血管大多硬化，一個不小心就是爆在裡面。有些病人的確是沒辦法作血管繞道或是整型才只好走上截肢這條路的，醫師可以針對患者的情況，提供相當的資訊供患者選擇，患者其實也可以尋求第二意見，畢竟不是每家醫院都可以提供這些服務，或許有些醫師真的是貪方便，但是如果又要給全部的醫師戴帽子，我覺得媒體還是省省吧。

以上是內科醫師觀點，如有缺失，請外科或相關人士多多指教。

南迴一日

禮拜六下班回來，心想這個週末不回北部，八成大概又是坐在螢幕前看看影片，抓抓東西，跟朋友哈拉聊天，睡覺補眠又過去。這時候老婆打電話回來，看我下班沒有，順便問我要不要出去走走兜兜風？我想了一下，『好，你回來收拾行李，我們這次兜遠一點。』老婆似乎有點錯愕，不過聽到有得玩他就有精神，回來問我：『你想去哪裡？』

前幾天他才吵著說我都沒帶他去墾丁，我也有點想去高雄補貨，那...我們就先開到屏東吧，到時候再決定往南或往北。其實有點冒險，因為我們從來沒開過南迴，光是看著PAPAGO上面彎來彎去的路，就不知道這兩三個鐘頭的車我們開不開得到，而且事先都沒訂房，會不會露宿街頭啊？老婆曾經去歐洲玩的時候因為找不到旅館，就睡在車子裡頭，所以對他來說，這一點都不算什麼，既然你不怕，那我也沒什麼好怕的，走吧！

以前聽過學長值完班，還一群人租了一台BMW（還是BENZ）用24HR環島一週，覺得真是夠瘋狂。我沒有那麼好的車，也沒有那麼多體力，所以做一個小冒險也是覺得刺激。因為想要旅行，所以我們講好不帶電腦，免得只是換個地方上網，我也不想帶什麼有的沒有，光是開車坐車就夠累了吧？就到處看看風景，如果到旅館就睡覺，不要再帶什麼書了。不過出發前我們還是到7-11補了零食才上路，說起來丟臉，根本就是小朋友遠足嘛。雖然只是短短幾個小時的旅行，不過因為沒有目的地很隨性的走，我們還是很高興。車上聽廣播說禮拜天會有寒流，還說會在十度以下，只穿著短衣短褲的我有點擔心，我老婆則是很高興的炫耀他有聽到新聞，所以有先見之明的穿了毛衣，管他的，了不起在去買一件衣服，台灣還怕凍死嗎？

在海巡的後面這座涼亭看海吹風真是超舒服的。

走南迴公路不是問題，不過真的跟朋友說的，一旦入夜就很難開，因為一盞路燈也沒有，而且很多都是雙線道，開快又不注意可能就會衝下山谷了，好在我們五點出發天還很亮，漂亮的風景其實傍晚也看不太到了，剛開始有海景可以看覺得很不錯，等到進了山各種彎曲的山道就開始覺得無聊而且讓人頭暈了。好不容易兩個鐘頭後，我們終於過了楓港。彎曲的路豁然開朗，沿路賣的都是黑珍珠跟芒果，和台東賣的釋迦景色不同，走完了南迴，再來要去哪裡呢？其實有點後悔沒帶電腦，不然上網找找有什麼好玩的也不錯。不過我還有treo，上網找出老婆想吃的冷熱冰跟我想吃的豬腳的地點，然後用PAPAGO定位，有高科技的幫忙，讓我這種隨性的旅行也變得很簡單，其實就算這兩樣都沒帶，我車上還有TOBE的定位服務咧，只是我還沒測試過到底好不好用就是了。

很好玩的地名『大鳥』

一號省道的終點

潮州的冷熱冰

屏東的冰糖醬鴨

當然又要到屏東夜市去吃個痛快，說是冒險，結果又變成祭五臟廟的養豬之旅了。不過我覺得台灣沿路的風景也不比國外差啊，而且吃東西又便宜，南部的路大概是開的人不多破壞的少吧，我覺得比北部平坦多了。重點應該是，不太會塞車，而且又有很棒的陽光。

我們玩到玩不動也吃不下了，跑到高雄找了一間台東也有的康橋睡了一晚，然後高雄逛一逛，在COSTCO補了貨以後開回來，回程似乎快多了，大概是白天視線比較好吧？回到家算算時間大概將近24小時，可以遠離網路24小時，其實感覺也不是那麼差嘛。對了，那寒流有追到我嗎？不好意思，我只能告訴你某個穿毛衣的人沿路咒罵，而我可能對溫度感覺比較鈍，還微微出了點汗。

人皮氣球

婦被灌氣 身脹1倍死
救護車司機幫倒忙害命

昨天新聞就報了，今天蘋果則是拿來當頭條。看起來好像是這個粗心大意的司機闖的禍，然而以臨床第一線的經驗來說，套句記者很愛用的話：『疑點重重』，我是覺得蘋果日報描述的過程跟圖片有點不太合理啦。

文中描述的患者就是有皮下氣腫（氣體沿著組織較鬆散處外滲，灌入皮下而形成皮下氣腫。），說實話，如果是有知覺的人鐵定是疼痛難熬，因為這就是幾近用空氣剝皮，然後打氣起來的人皮氣球。

但是東森的記者也實在太好笑了，聽成『脾』下氣腫就算了，還自己掰『婦人的脾、腎像吹氣球一樣，腫大到幾乎爆裂』，這不知道該怎麼做才可以把脾跟腎吹起來？
大概要請記者用吹牛功才做得到吧？

看完蘋果的報導我有幾個疑問：

第一個是，文中拿出T形管頭跟一般接AMBU的氧氣管來示意，怎麼把本來接到AMBU的管子可以接到氣切口上？如果各位有報紙，或是看看網頁上的圖，T形管SIZE跟接到AMBU的塑膠管管口差那麼多，到底司機是用什麼接上去的？該不會大小不符的部分他用『電火布』貼起來吧？這是百思不解之處。但是如果車上配備有簡單呼吸器，有蛇管，這樣或許就可以解釋，但那就不是記者所展示接AMBU的氧氣管。可是在中時又寫著『楊韻秋醫師強調，王月嬌要出院時已不用靠呼吸器』。

第二個是，病人死因照媒體說的是氣體只進不出，讓病人氣胸而死。即使今天我順利把氧氣管接到氣切口沒有縫隙，但是氣管可不是盲管，當胸腔壓力過大時，氣體應該還是會由口鼻出來啊？要不然就是病人用的不是一般的金屬製氣管內管，而是需要打氣囊的那種，一旦氣囊打起來，氣體的確就只進不出了。

第三個是，如果真的氣管是盲管好了，那也應該只是氣胸，為什麼會這麼快發展成皮下氣腫呢？X光片上看到及新聞報導說的都是皮下氣腫，反倒X光片不夠清楚，我看不到是不是真的有氣胸。所以來看看到底氣胸跟氣腫的關係如何？

皮下氣腫因素? 雖然講的是endotracheal tube跟新聞的tracheostomy的管子不太一樣，看來還是有可能的，如果給的氧氣壓力很大，讓肺泡破裂後沿著縱隔跑到皮下就有可能是今天看到的情形。那司機到底給了多大壓力的氧氣呢？

氣腫致死 醫界稱離奇 疑點重重

如同上篇說的『一名不願透露姓名的醫師推論，患者身體腫大一倍，可能是出院前更換新氣切管，氣切管未插到氣管內反插入皮下組織，過多氣體在體內來不及引流，才會出現皮下氣腫現象，但「皮下氣腫不會致死，患者死亡應有其他原因」。』也不是不可能。不過如同我上面那篇連結，氣胸也可能引發皮下氣腫，不光只是直接氣體灌到皮下，所以我覺得沒看到片子或是第一線救治病人，這樣的質疑並不恰當，更何況這可能是一樁醫療糾紛。

消防署救護組組長張世欽也表示，根據《緊急醫療救護法》規定，救護車於救護傷病患及運送病人時，至少應有兩名救護人員出勤（一名司機加上一名救護員），此案只有一名司機，已明顯違法。

這段也很有趣，民間救護車多的是，所謂的一名司機加上一名救護員，大部分都是同一人吧？怎麼都沒看過在取締？有的報紙還說按照慣例都有一名護士陪同，那都是要錢的啊，再說我也很懷疑如果真的發生情況護士可以幫上什麼忙，就算我在場什麼都沒有能做什麼，還不是叫司機趕快送急診。而且真的要照規矩說，台灣有幾台救護車是合格的啊？頂多是配備氧氣的箱型車而已吧？很多急救用品都是擺好看的，真的可以用嗎？真的要鞭應該把衛生單位抓出來啊。

反正會有法醫解剖，我們不過是就所知的可以討論一下，只是覺得把錯推給司機，是有點冤枉，也只能說倒楣吧，病人或許傷口有瑕疵，或是氣管有裂傷，你剛好掉進挖好的洞了。更加奇怪的是，為什麼病人資料會流出得這麼完整，病人送回醫院急診時還有空拍照，連生前跟死後的X光片都可以被翻拍得這麼好，這次怎麼沒有人討論醫德啊？還是這些都是患者家屬提供的？不過報導又說家屬很低調。我真的是看不懂這篇新聞啊。

聽音樂

我們家可以沒電視，不過大概很難沒有網路跟音樂。

不要以為醫師都是聽古典音樂，喝紅酒咖啡，我個人水準比較低，聽最多的還是流行音樂喝可樂，會買的幾乎都是電玩配樂，雖然也是什麼『Final fantacy piano collection』『Dragon quest symphony』，不過宅男一看就知道裡面是什麼東西。回到北部，我們家的電台幾乎就定頻在愛樂電台，說實話聽一些慢吞吞又聽不懂的音樂，實在不如聽WAVE RADIO裡面主持人哈拉，不過為了營造一點假象，拉近跟我老婆的文化水準，偶爾還是得附庸風雅聽聽古典樂跟爵士，所謂附庸風雅絕非謙詞，而是我叫得出名字的世界名曲除了少女的祈禱跟給愛麗絲之外，就幾乎什麼也不懂了。像昨天我老婆點歌，要莫札特的『Piano Sonata No.11 in A, K.331 』，這對我來說就好比是給我一組IP要我猜那是那個網站一樣困難，但，這就是土耳其進行曲。

最近收集了一些莫札特的音樂，聽說有所謂的莫札特效應，本來我以為那只是CD的專輯名字，想不到一查還真有這回事。

有關莫扎特效應的論文於1993年發表於《自然》期刊，論文指實驗證明每天聆聽十分鐘莫扎特奏鳴曲，可增長智力。1998年，佛羅里達州甚至通過立法，要求托兒所每天播放半個小時古典音樂。

不過我的腦大概已經不會再發育了，所以就算聽幾個小時智力也不會有長進，倒是發現睡覺前放這種音樂我比較好睡。那些剛有小孩的爸爸媽媽們，倒是可以給你們小孩聽聽看，反正就算無益也不會有害吧？那天看電視康永當家，居然說給小孩聽抽油煙機或是吸塵器的聲音可以讓吵鬧的小孩安靜，說是研究發現這種頻率跟他們在娘胎裡聽到的一樣，所以可以幫助他們入睡。我跟LARRY說這個秘方，叫他也去錄一片吸塵器CD給他小孩聽，結果他說小孩如果都很安靜，會不會將來腦部就不發育了？所以他寧可我貢獻他一點古典樂。果然父母想得跟我想的就是不一樣啊。

不過我還是很感謝我老婆給我的文化薰陶，至少為了配合他，我也開始聽古典音樂，看貓，歌劇魅影，鐘樓怪人等等音樂劇，對裡面的主題曲也開始可以朗朗上口。說起來實在丟臉，以前我當美術老師的父親在家也是鋼琴，歌劇在聽，怎麼傳到我這代就只會哼電玩卡通歌曲了呢？不過我覺得音樂對生活來說，還是不可或缺的調味料啊，就算我只會聽流行歌曲，再過個一百年，也是古典樂了不是嗎？

懶人的義式咖啡機

最近上班的地方有了這麼一台咖啡機

長得跟一般美式咖啡機不太一樣對吧？其實我不是那麼喜歡喝煮的美式咖啡，因為有點酸，但是跟我老婆一樣喝義式EXPRESSO，我又覺得太苦，所以只能喝即溶的三合一，但是除了糖水跟有點假的香味外，一點提神的效果也沒有。家裡也有義式咖啡機，大概是沖泡太麻煩，而且還要洗，所以只有剛搬進新家時，我老婆泡過幾次LATTE給我喝過後，就又回到櫃子裡去了。

這台機器叫做NESPRESSO，就是雀巢咖啡做的EXPRESSO機，他特別的地方是用膠囊泡義式咖啡的，我覺得真是想喝咖啡懶人的好幫手。其實很多年以前我去花旗銀行的辦公室就喝過了（不過那種辦公室型的是用餅狀的），覺得相當新奇，後來到義大利旅行，自助式的早餐用的也是這種膠囊咖啡，只不過以前都是全自動的，就是大小杯的出水量他幫你控制，現在半自動的要自己控制出水量跟打奶泡的蒸汽時間而已。

這就是泡咖啡的膠囊，他有十種不同的口味（已經調好用不同的顏色膠囊包裝），只要丟進上面那個子彈頭，搬動把手就可以馬上喝到一杯EXPRESSO，加上牛奶就是拿鐵，如果你還有時間打奶泡的話，就變成CAPPUCINO， 反正有美國時間的話，要搞什麼花式咖啡都可以。至於十種顏色的口味，那個好喝？我又還沒全部喝過，再說，憑我這種功力，我是喝不出什麼差別的。這種速成機器要求他煮出我老婆那種咖啡達人說的什麼醬油膏，未免有點強人所難，但是泡一杯讓我可以邊看書邊享受的拿鐵，實在是綽綽有餘了。而且真的是簡單乾淨，不需要搞一堆器具，也不需要事後清洗，膠囊泡完之後會自動退彈，而且擺著一排膠囊看起來也實在是賞心悅目啊。真要說缺點就是，你只能用他們公司出的膠囊，不能買自己喜歡的咖啡豆來磨，而且一顆膠囊也不便宜，要18塊錢，當然買多會有折扣，而且買機器會先送一百顆，說不便宜，我買個10塊錢的鮮乳，可以泡兩大杯拿鐵，還是比去外面買划算啊。而且好像在Y拍也買不到，只能到他們公司去買，但是好像可以叫他們去你家先DEMO給你看，試飲30杯，辦公室也可以跟他用租的（趕快搧動一下你主管或老闆吧）。我覺得價錢跟一般家用EXPRESSO機器差不多（應該是任天堂策略，便宜賣硬體，賺你軟體錢），還送杯子跟一百顆咖啡膠囊，服務好像也不錯，會有專人定期到你家清理機器保養。

從此以後就可以泡一大杯拿鐵當早餐，半夜被叫來急洗也可以來一杯EXPRESSO提神，上班多有樂趣啊！說著說著，我也很想敗一台回家，因為很怕我老婆如果看到的話，以後就常駐在洗腎室不想回來了。
（這次導入敗家主題的方式如何？請給分，哈哈哈。）

傷痕228

之前看到電視廣告，不過當天還是忘記看了。今天從網路抓到，看完其實覺得很沈重，裡面其實沒有太多殘忍的畫面，不過我卻覺得比看絕命終結站還可怕。在我的年代，課本是不提這段歷史的，所以對為什麼要放假為什麼要降半旗其實一點都不知道。感謝現在網路進步，印刷發達，而且沒有做網路檢查的政府（結論保留，或許該說沒那麼嚴格，因為前幾天新聞報導居然連BLOG寫飲酒心得都被市府警告），讓我們可以有很多來源可以重新審視過去唸過一些被修飾過的歷史。

以前每到228，報紙是很多文章，不過大多是攻擊防衛的作文，要不就是叫人忘記仇恨，要不就是要討公道。只知道是查緝私煙起頭，後來搞到死了一堆人，但是前因後果都不知道，或許這部片不是很中立也是選擇性的陳述一些事實，但是看完我有點可以理解一些痛恨國民黨的老人家的想法，我不過是聽說，他們卻是從那段歷史走過來的。『原來奉公守法叫做奴化』，『台灣的前途若有若無』，劇中的對白真的是令人心痛，難怪有人會覺得當初如果不被國民黨接收，台灣搞不好會比今天更好。我自己的感想是，文化的差異造成的隔閡跟差異就是這麼可怕，所謂的血濃於水也不過就是這樣？只是中國的歷史一路念下來，為了鞏固權力，連兄弟父母都可以殺了，同胞又算得了什麼呢？當初台灣人民被日本人壓迫，所以期待祖國的接收，後來發現理想跟事實的差距。後來對國民黨失望，又期待民進黨可以有所改進，結果又是一樣失望。說起來真的蠻可憐的，就像一個期望愛的女人卻一再被負心男人糟蹋一樣（這是什麼爛比喻啊？）。我覺得念歷史是很重要的，但是目的不在於仇恨，而是要讓後代子孫知道，不要再發生這樣殺自己人的事情，如果要一味掩飾，那我們真的沒有臉罵中共在六四天安門的表現。