TSUBASA 的台東苦悶筆記

世界是平的

世界是平的

Shiunkle最近常愛說世界被抹平了，我私自猜想他也正在看這本書？說真的這是一本其貌不揚的書，我是指外包裝，但是卻非常好看，幸好有所謂的網路書店（這也是跟這本書有關），讓我不至於以貌取書。看廣告詞像是給企業看的書，其實是這段話吸引了我

小時候我常聽爸媽說：「兒子啊，乖乖把飯吃完，因為中國跟印度的小孩沒飯吃。」現在我則說：「女兒啊，乖乖把書唸完，因為中國跟印度的小孩正等著搶你的飯碗。」

這本書我還沒看完，有興趣看簡介的可以先看這篇： 世界 被抹平了

在扁平化的世界，一個美國外科醫師要做手術，他的口頭診斷會被記錄成電腦語音，連同Ｘ光片和電腦斷層掃描圖像，經由網路即時傳送給以色列、日本和印度的醫療專家，全世界的專家透過網路會診，一起制定手術的最佳方案。

「扁平」是近年全球化趨勢的特徵，它允許世界各角落的人們在一個全新的層面上合作或競爭。科技、經濟和政治革命正在剷平各種壁壘，抹平了的世界就是公平的競爭環境。

雖然這是一本講世界經濟的書，不過提到網路的進步和google的好用，我覺得相當有意思。

事實上，這兩天遇上一個沒看過不是很典型的肺水腫病例，利用網路和搜索引擎，我找到各大期刊上可能有的病例報告和最新的研究來做鑑別診斷，但是還是不能夠確定，偏偏這裡也沒有什麼專科可以會診，唯一做鑑別診斷很需要的心臟內科主任又回台北去了。因為我實在高度懷疑不只是單純的水而已，所以我再度利用我胸腔科的同學，在電話上跟他口頭報告病史，一面利用MSN將檢查報告，X光片用隨身相機拍下後傳給他做參考，利用現代科技，我在偏遠的東部，會診到了西部大醫院的醫師，而且比發會診單更快，而且有更直接的溝通（重點是不要會診費，哈哈。），中央山脈果然是被抹平了。

中年男子的芭比娃娃

才跟老婆說，我們以後不要亂敗家了，結果老婆一出國，禁不住某學弟在MSN上勸敗，『學長，我今天敗了黑傑克，還有毒醫KIRIKO跟特別版佩佩。』其實我早就知道這個敗家品項了。

『這可是限量的耶！』我知道，限量是殘酷的。

雖然一面找理由說服自己根本不需要這個東西，上次去百貨公司時，不是當著我媽跟老婆的面前說，『這種小孩子的玩具真可笑啊。』，然後毅然決然的離開了嗎？但是一面又忍不住在Y拍上尋找資訊。想不到該死的Y拍還真是什麼都賣啊，還有穿著手術服的版本，不過我有點討厭那個佩佩，所以還是標黑衣版的好了，『反正只是下標，又不見得被我標到。』

沒料到這東西還真冷門，我居然用底價就標到了。間黑男，就是黑傑克先生，今天下班就跟我回家了。

一邊替黑傑克穿衣服，一邊覺得自己就像在替芭比娃娃梳頭髮的小女生一樣興奮。說起來我實在不能算是黑傑克迷，因為我只有一套漫畫還有一本日文的『黑傑克病歷』而已。不過這本書很有趣，是日本的書迷俱樂部中，也是各醫院的執業醫師聯合寫的，針對每一話的病歷作說明，可惜我日文不行，不然翻來當作科普讀物絕對強過空想科學讀本。

像許浚這樣坎坷的好人，實在不如間黑男這樣的壞人吸引我啊，難怪正妹都要對幫他修電腦的宅男說：『你是個好人，但是我不能跟你在一起。』

書籍比價

FINDBOOK.TW

喜歡看書又愛貪小便宜的看這邊來，這個網站還蠻好玩的，可以幫你去各大網路書店比價，雖然差別可能只有幾塊錢到幾十塊錢，不過拿來找看看哪家書店有在賣你要的書也不錯。

打蒼蠅不打老虎

沒醫生照打針 起訴護士、局長 辦衛署
執行公務吃官司 「誰敢再做事？」

其實這個事件可以明顯看出的是，偏遠地區醫療資源不足，但是採取的手段居然是抓最基層的公務員來祭旗。把這兩個人法辦之後，是不是因為疫苗死亡的嬰孩就會減少？還是衛生署會因此忽然想出妙方可以解決偏遠醫療不足？還是偏遠地區的孩童以後就得千里迢迢到市鎮打疫苗，在有醫師的地方打疫苗，難道就不會有併發症，不會死亡嗎？

我不是小兒科，不敢說打疫苗而死亡跟不打疫苗而罹病孰優孰劣，因為我沒有去查數據。但是這些小孩死亡極可能是因為發生併發症時，不能及時送醫急救，而不是施打疫苗時沒有醫師在場。如果施打疫苗是必要的，也經過醫師評估過接種計畫，家長在施打時也填寫了評估表，那其實要加強的是發生異常時，要送哪裡急救。醫生就算在現場，也判斷不出哪一個打了之後會有問題啊，哪位神醫可以拍胸脯保證小孩打完疫苗回家不會有問題？

是高層的問題就要檢討高層，每次都拿基層來殺，又不能解決問題，更何況這些衛生所人員只是執行命令，又不是自己自作主張，那這樣的起訴到底有什麼理由可言？「我也身為人父，希望不要再有小朋友因施打疫苗送命」說的好，如果有小朋友因為不能施打疫苗送命又該怎麼說？法醫的統計數字又是一個值得爭議，如果不是因為施打疫苗死亡的小孩會送到你那邊讓你解剖嗎？以這樣推論每年有多少小孩死於疫苗施打是有意義的嗎？那是樣本問題，更是不合理的母體假設啊。偏遠地區醫療缺乏引起的問題，不光是小朋友送命，很多住民沒有辦法得到好的醫療照顧，一些本來可以控制的疾病，到後來都只能以悲劇收場，衛生署不知道嗎？但是說真的，沒人想去偏遠地區啊，連台東市都沒什麼人要來，更何況大武長濱這種前不著村後不著店，甚至是更加深山裡面的地方？我覺得與其搞什麼PGY1，不如讓醫生下鄉來看看，住在偏遠地區的病患是什麼樣子的，當你手邊沒有資源時又要怎麼去救他們。大老們不要老是關在高塔裡講空話，要談醫德就放下你的高薪來這些需要你的地方做做看。

如果衛署因噎廢食，廢除偏遠地區的疫苗施打，對公衛絕對是重大打擊。但是繼續裝聾作啞，下一個倒楣的又不知道是那個衛生所長跟公衛護士。這些深為他人著想的司法人員，為什麼不想想如果是你在偏遠地區，你會不會去接種？畢竟接種是採自願性的，應該不是強迫的吧？父母願意承擔這個風險，那就該有這個選擇性。政府該做的是如何增加偏遠地區的醫療人力，不要老是期待會有崇高醫德不求回報的聖人去填空，就算有也是寥寥可數，就算有許浚這種犧牲奉獻的，也不見得他們的家人都可以熬得住這種生活啊。

醫道 觀後感

這個假日反正也沒人陪我過節，日以繼夜把眼睛都看到快掉出來的拼著命把64集的醫道看完了。

感想就是：就算好人有好報，當到這種程度，也真是夠坎坷了。而且打拼了一輩子的許浚，實在說不上是什麼善終。

我看「醫道：一代神醫許浚」 如果沒看過想知道大綱的，這篇文章寫的很好。

如果我不是以醫師的角色看這部戲，或許可以跟著劇情哭劇情笑，但是矛盾的感覺充斥在整個看片的過程中。比起很多描寫醫病關係的戲，不是把醫生捧上天或者踏在地上，就是把患者描寫成很可憐的受害者，我覺得這部片多少拍出了一些醫者跟患者的一些真實面。當然對於許浚神奇的醫術，認真的態度，柳義泰教導弟子的嚴謹，慨然捐出大體造福後世的氣魄，在在都是我們從醫者的楷模。不過有很多場景，也真的讓人似曾相識。

當許浚趕著進京趕考，出於好心的幫忙村民後，其他人也一擁而上，最後甚至不准他離開。就在他身心俱疲總算作了一階段的白工後，居然又被私心的阿石脅迫回家治療他的母親，最後終於耽誤了考試時辰。連我們這種看戲的都看不下去，怎麼有這樣自私的村民，為了自己方便耽誤人家前途？但事實上就是這樣，可憐之人必有可惡之處。主角的解釋讓我勉強可以釋懷：『每個病人都會把自己的症狀當作最急迫的。』所以政府要大家大病去大醫院，小病去小醫院，結果呢？當然大醫院還是掛號破百。有時候你覺得患者可憐而幫他忙，但不免還是會遇到那種不講理的，就像阿石後來把自作主張亂給藥，造成他母親瞎掉的錯怪到許浚身上，完全忘記人家為了他被耽誤科舉的事情。有時候，你真的只能安慰自己，家屬是因為太急太慌口不擇言，教育程度不夠所以比較粗魯一點，當醫生的如果不能這樣自我安慰，找尋壓力發洩管道，真的很快就吐血而死了。

主角幾乎是以自虐的方式在行醫，一方面當然是有憐憫之心，一方面大概也是為年少犯下的罪刑在懺悔。所以甚至矯情到不似常人，或許這就是現在社會所要求的醫德，所謂的有醫德就是不把自己當人，不能為自己為家人著想，也就是單方面的，我可以自私，你也該被我自私的限制為只能為我想，而當醫生的你不能想到你自身的利益。一般人作不到，所以必須神格化一些人，奉之為烈士聖人，讓他們為我的自私效力，不管他們是願意或是不願意，例如SARS期間進忠烈祠的。

其實整個故事我只看到一個可憐的人，在不斷的矛盾中生存，因為卑賤的出身想出人頭地，又被師傅的教誨壓抑住；想在內醫院得到更高的醫術，卻又不習慣裡面的政治鬥爭；對自己有意思的醫女，也只能遠觀不能褻玩，就在眾多矛盾與掙扎中，採取自虐的方式行醫，卻又獲得更多的喝采。其實家人也相當可憐，尤其是不惜下嫁的官家千金，幾乎沒過過一天好日子，不管她老公在那邊作什麼，有時候老婆也不知道，看到老公跟別的女人有說有笑，還得回家安慰自己不是真的。老公也不管家中生計，任由老母老婆替人幫傭在市集賣東西掙生活。在今年發的一本醫學倫理的書也有一句話：醫師也該對自己的身體健康及家人的幸福盡義務，而不是把自己完全奉獻給病人。是啊，神醫如果自己身體不好，如何可以救更多人？自己家人都顧不好，顧病人又有什麼意義？寫到這一句，我覺得很可恥。

我只能告訴自己，作該作的事，勤學習多唸書，多去聽病人的聲音，至於那種賣命換來名聲的作法就算了，我們不是什麼神醫聖人，好好的盡自己義務就好。要當人家口中的好醫師，代價是很大的。喔，另外做人也很重要，如果自己不適合在政治圈裡打滾，就早點全身而退，才不會搞到一身腥。

第一次接到劫標信

之前看多大家在討論區寫的，在Y拍常會遇到劫標。好在沒看電視也有上網路，詐騙集團用的老梗都熟了，才沒被他騙去，而且厲害的是，比我還早知道得標消息，趕在正主發信之前先來一封，可惜我不是三不五時收信的人，收到兩封信還先看到正主的，才更覺得這個劫標的很好笑。

親愛的買家你好 !感謝你熱情的標下

這項商品，因為個人因素在兩天後即將出國去，短時間不會回國。我希望可以在出國前完成交易，因要出國啦所以沒時間面交。如果可以接受先付款後寄貨者一律免運費，請您在 明天早上 10點前完成匯款， 這樣我可以給你一個優惠價， 金額為: xxxx 。
目前YAHOO賣場中劫標客橫行，所以在此在發封信給您，免得您將款項匯入他人帳戶。
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因目前奇摩漏信嚴重並尚未改善 ，所以較少使用YAHOO信箱收發信，請勿回信至YAHOO信箱。有任何問題請以 Slk888222@msn.com 信箱連絡，謝謝!
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還寫的跟真的一樣，這些笨蛋幹嘛要欲蓋彌彰的說什麼要出國啊？聽說還有詐騙的留MSN，得標者跟這個詐騙的還聊得很愉快，才把錢匯出去，想不到還是中招，其實得標後通常會在得標畫面有賣家給的訊息，最好比對一下才不會被詐。網路也常再轉寄什麼花一塊錢封鎖這些人的帳戶，哪那麼多美國時間，這是警察該作的事情吧，有那美國時間在逛色情網站釣援交的，怎麼就沒時間去抓這些詐騙的啊？

（謎之聲：那你為什麼會收到Y拍來的信呢？）（這...大概是詐騙集團寄錯了吧...逃）

無極

這是朋友的觀後感

說實話看完他的預告片，加上一堆強力卡司，首映會又搞得沸沸揚揚，我是真的有考慮進戲院看這部片的。很巧的，昨天下午還是忍不住看了BT試看片，晚上又看到一篇這麼有趣的觀後感，我只能說，如果沒時間去看的人，還是等過一陣子租DVD或是等明年電影台重播時再看就可以了。

最近這幾年怎麼老出這種像是『英雄』『十面埋伏』這種金玉其外的片子啊？電影真的不是砸錢下去就會好看的，就好像這幾年的FINAL FANTASY系列動畫越來越棒，但是卻越來越不想玩一樣。沒有靈魂的作品再怎麼漂亮也是經不起考驗的。

梟之城

晚上看了一部老片子，叫做梟之城。本來以為只是部刺激的忍者片，後來片頭打出司馬遼太郎的原作，才知道這是歷史小說家司馬遼太郎的處女長篇小說，還得過直木文學賞的作品。

其實片子的場景蠻講究的，尤其把桃山時代那種和洋並存，時代變遷的感覺表現出來了，反倒忍者的打鬥並沒有以前看的片子那麼虎爛，比較讓我有印象的是，本來為了報被滅族之仇，後來變成要除掉發動戰爭帶給人民痛苦的秀吉的主角葛籠重藏，好不容易摸進秀吉房間後，並沒有一刀幹掉他，反而把他叫醒，像貓要吃掉老鼠前先戲耍一番一樣，展開一段精彩的對話。

秀吉講了：「你以為憑我一個人就可以發動戰爭嗎？我只是給了一點暗示，那些好戰份子就紛紛請戰。我只有符合了他們的願望，才能夠做天下的霸主；如果我悖逆他們的要求，他們就會幹掉我，另外找一個人取而代之。有時候我也問自己：我是誰？我是太閣豐臣秀吉嗎？那真的是我嗎？人的一生，就像是生活在一場夢中啊。」

重藏聽完之後跟秀吉一起哈哈大笑，不知道是笑自己到底辛苦些什麼，還是因為跟秀吉一樣感到無奈，後來決定不殺他（看到秀吉那麼老那麼弱，生了個兒子也不知道是不是自己的種），給了秀吉一拳打昏後逃逸，還漂亮的把禍嫁到族裡背叛的對手五平身上。自己溜回去跟美人過著幸福美滿的生活。

不管劇中秀吉講的是不是真心，或許只是想說服刺客不要殺他，但是就如司馬想表達的，當大環境是這個樣子時，你幹掉領導者有意義嗎？這個時代也沒有可以真正獨裁的君主，就像對岸死了毛澤東鄧小平，也還有一堆後繼者，並沒有如以前給我們洗腦的說法從此天下太平。現在國內兩黨惡鬥，真的把阿扁拉下來就可以讓台灣經濟起飛，政治清明嗎？或許我們都把政治想簡單了。當頭頭的一半為著自己利益，一半是其他人的利益拉著他走，所以笨蛋的人民就在每天期望換人作作看會不會出現明君，救黎民於水深火熱之中後又再次的失望。

熱心政黨惡鬥的人，看清了也不過就像劇中的忍者們一樣，只是政客操弄的棋子而已，等到沒有利用價值，就跟被前田玄以拋棄的風間五平一樣丟進油鍋給炸了。我是期待這個社會可以把重心多放在其他地方，把看爛新聞的時間拿來多看點其他的書或去欣賞其他文化活動，要不然把瘋選舉的精力放一半到運動也好，整個社會健康了，才能指望政治領導者的心理也是健康的，

精神崩潰的小朋友

最近媒體很熱的就是這位小朋友失神（說實話這種文章也可以叫新聞的話，小六生大概都可以報考了）的畫面。我不是精神科，大概很難去評斷這是真的還是假的，自己鑽牛角尖搞到弄假成真也是有可能，不過心理的問題本來就很難判定，沒有自己走過大概很難體會當事人的情況，但基本上，我不是很贊成這樣的家庭教育，這不是愛孩子，只會害這個小孩一輩子只能在父母羽翼下生活。

我是想記述一下我在當醫官的時候，也遇過類似的一次案例。

本人的職銜是少尉醫官排長，帶兵值星按表操課的時間要比看病多得多。剛好那天守醫務所的同學要放假，所以找我去值班。晚上睡得正甜，忽然電話來了，『戰車營有人自裁了，請趕快過來。』

確定自己不是在做夢，連忙搖醒救護車駕駛，趕到戰車營去。

遠遠只見一個人躺在大長桌上，雙眼緊閉，旁邊圍了一堆人。心想不好，千萬不要是掛了。學長之前常說如果阿兵哥掛點，我們要負責驗屍，然後開始述說之前一個偷手榴彈出去賣的阿兵哥畏罪飲彈自殺，去了半邊的頭是什麼情況，管醫務所的同學也說過那次軍車落水，全部在河裡泡了一陣子的官士兵又是什麼樣的浮腫樣，雖然他們在講的時候都還是面帶笑容，好像是在講去玩雲霄飛車或是鬼屋的刺激經驗，不過，還是覺得毛毛的。無論如何，至少，看起來這個是完整多了。

走近一看，還有呼吸，還好。左手腕綁著被血染紅的急救包，什麼是急救包？如果你有點想像力的話，想像一個兩端有紗布的未拆封衛生棉，大概就是那樣子的東西，在戰場上可以拿來包紮止血的。戰車營的醫官就站在旁邊傻笑，我應該是從INTERN就認識他了，他還是跟以前一樣一貫的傻笑告訴我，這個新兵最近因為請了很多假，今晚點名後被老兵用言語揶揄了他幾句；『菜鳥就這麼爽喔？』『工作不會做，放假倒是挺「嚼文」的啊。』（想當然爾，實情不會這麼簡單，不過確定那個時候已經沒有用拳腳教訓新兵的習慣了）結果就寢後想不開，用小刀在浴室割腕，被安官發現，血流很多，人叫不醒。我也是第一次遇到這種情況，揉了揉胸口還真的沒什麼反應，又看到整個急救包都是紅的，想說還是送802吧。

兩點多，穿著拖鞋一頭亂髮睡眼惺忪的外科醫師被叫到急診時，臉上看得出來相當不爽，我想以前值班被叫起來時大概也是這種表情吧？在一旁簡單說了病史，但很明顯他根本沒在聽。打開急救包一看，天啊，我真想鑽到地洞去，心中暗幹戰車營醫官，『你是挖洞給我跳啊？』傷口居然不到一公分！而且血已經止了。這位大哥，要自殺你也割深一點割長一點，真是比女人還沒用啊，有些女的連韌帶都割斷了啊！（醫生還會這樣想真是...不過我那時候是死阿兵哥，請原諒我。）說起來我也是剛畢業的菜鳥，居然沒自己再檢視一次傷口，想說戰車營醫官既然說很嚴重，加上以前在急診的經驗，割腕就是要縫啊，部隊裡又沒有針線（有也是過期的），也沒消毒過的東西，才想說直接送，這下可真是糗大了。

幸好腦筋轉得快，『可是...他好像有吃藥，叫不醒耶。』謝天謝地，我在難堪中還想到這個傢伙是昏迷的，看到臉又變得更臭的外科醫官，賞了他兩巴掌，果然沒有反應，心想這樣送來急診還是有藉口，不會太丟臉。外科不相信，用拳頭骨節揉了揉胸骨，嘿嘿，還是沒反應。接下來的檢查方式真是教我瞠目結舌，他居然擰住阿兵哥的乳頭轉了一圈！！更不可思議的是，這個阿兵哥居然連一聲也沒哼，臉上也沒有任何表情，也沒有握緊拳頭或是任何肌肉用力的情形。這...真的是重度昏迷了嗎？在急診看過很多吃藥自殺的，在胸骨用骨節揉，多少都會有反應，因為那真是很痛；國中的時候男生有一陣子玩變態遊戲，被捏到乳頭扭一圈，沒有一個不痛到蹲在地上爬不起來的，這個阿兵哥是練什麼神功啊？外科醫官還是很不爽的撂下一句，『不甘我的事，去找精神科。』

精神科來了，做了簡單體檢後把阿兵哥弄進隔離房，開始對他不知道說些什麼，我在外面隔著玻璃聽不到，起初看來還是像具屍體躺著無動於衷。我覺得奇怪，你們不打算給他洗胃灌炭粉，或是抽血驗個什麼藥物濃度嗎？神奇的是，五分鐘後，這阿兵哥坐起來了。我這才想到，雖然我懷疑他有服用藥物，卻忘記問他身邊有沒有什麼空罐之類的，再說軍中入營門都要搜行李，安非他命都帶不進來了，怎麼可能帶進來大量藥物吃到昏迷不醒呢？果然是菜鳥一隻，不過這個阿兵哥也太厲害，轉乳頭都忍得住，為什麼幾句話就承受不了要搞自殺？正當我想問精神科醫師到底跟他講了什麼，讓他可以忽然恢復時，只見戰車營營長已經氣呼呼的來了，一聽到已經醒了又是小傷口，當場就要帶回去修理，精神科醫師堅持把人留下，等他長官氣消了再給他回去。我菜鳥醫官的任務自然就到此為止。

我想一開始如果氣急攻心，或許真的會昏過去，不過後來應該都是害怕還是故意沒反應的吧？硬說他是malinger好像也不太合理。只是說這種被說幾句就要死要活的小朋友，出社會被羞辱的機會更多啊，每次都要搞一次這樣精神崩潰玩自裁，有幾條命可以玩啊？我的感想是，還是不要生小孩好了，萬一家門不幸，生到這種真是丟人現眼啊。

Merry Xmas

今天看到中華電信的電話簿，想說還真是應景，居然用耶誕老人當封面，只不過這個耶誕老人怎麼那麼排骨，還敢露點啊？

仔細一看才覺得真是 囧rz...

哪裡是什麼耶誕老人，是寒單爺啊，因為紅帽紅褲，加上臉上圍的那條毛巾，猛看還真像大鬍子。抬的轎子遠遠看也像是柺杖糖，更別說那些砲竹有多像耶誕樹的裝飾品了。

不過...今天是冬至，冬至要吃湯圓，湯圓也可以叫元宵，元宵就要炸寒單嘛！這樣轉還可以吧？OK啦～

監考心情

其實不是我去監考，只是今天早上發生的一件小事情。

在去看門診的路上遇到一個阿公，他是一位洗腎患者的老公。前陣子聽說他去住院了，所以難免要問候一下，到底是什麼問題。

『是啊，住了兩個禮拜，聽醫師說是膽管那邊有個腫瘤。』阿公還是一如往常笑瞇瞇的說。

天啊，我最討厭聽到腫瘤長在那邊，通常不會有好消息。『那，沒有給你什麼治療嗎？』開刀？化療？

『兩家醫院都說沒什麼藥物可以吃啊，反正現在不痛了，他們說只要不要去壓迫到，可以再撐個一年吧？』那和藹的笑容還是停在他的臉上，講的彷彿是別人的事。

『那沒有考慮開刀嗎？』我知道我這個問題很蠢，通常膽管那邊的腫瘤發現時都不太能開刀了，但是我實在不知道阿公是不知道嚴重性還是太樂天了，知道這種噩耗怎麼還可以笑著跟我討論病情？

『他們說我太老了，而且長在三角的地方，也不好開。』

阿公你不要再笑了好不好，如果我知道自己有膽管癌，怎麼樣都笑不出來啊，或許這就是知道太多的懲罰。實在不好意思再開口問是良性還是惡性的，可不可以做化療，因為良性的還會引起阻塞性黃疸的機會實在不高。或許是他年紀夠大，看得也夠開，所以覺得無所謂，但是我覺得我裝不下去了。

『好吧，你要多多保重，阿媽還要靠你照顧他呢。』自己趕快找個下台階去看診。

這種心情，實在很像是在監考的時候，你看到有個考生寫錯了答案，但是渾然不自覺，還在歡天喜地的往下寫，你替他著急又不可以點破他，說你寫錯了。我想起這種複雜心情出現過很多次，像我爸在加護病房時，我媽問我病情怎麼樣？我知道答案，但是我不能講明白。這個考試是老天安排的，我們有時候能做的就是只能在旁邊看，心裡幫他祈禱他會發現自己改過來。

或許阿公早就知道這一切事實，如果是這樣，我真希望有一天我面臨死亡的時候，也可以跟他一樣從容。

洗手戰疫

最近在同步進行的是這本書，『洗手戰疫』，一本講產褥熱的醫學史書，不過寫的相當有趣不會沈悶，我是覺得比這個作者之前寫的死亡的臉等書還要有意思，連我老婆說他不小心翻了也會忍不住想繼續讀下去。還有之前jehuen就十分推薦的『醫道』，不過一直放著也沒看，最近同事每天都在『督促』我要看完，因為他覺得這大概是除了白色巨塔之後我該看的一部戲，雖然是我一向不太碰的韓劇，既然有這麼多人推薦，不看好像也不行了。

其實我都還沒看完，實在沒有資格寫心得，但是兩個作品一樣令我感動，我是覺得除了醫學生都該看看這類作品，讓你知道有些人是多麼認真在當醫生，另外也要讓你知道，白袍底下鬥爭的黑暗面，也是很難不遇到的。但遇到一個好老師，真的會影響一個醫生將來的發展人格。

我覺得也許是我一向喜歡多想，一邊看一邊警惕自己，從事這種跟人命生死相關的工作，真的是要時時抱著謙虛的心才可以，千萬不能覺得自己的診斷永遠是正確的，即使書上寫了，也要時時懷疑，因為人類所知道的跟生命的真理比起來，真的是太微不足道啊，一旦被自己的驕傲沖昏頭，犧牲的就是無辜的病患健康與性命。不過能當上醫生，往往以前在學校都是名列前茅，一旦掌握了生命的一些奧秘，難免不被小成就跟稱讚捧上天，要能從這種幻夢中驚醒告訴自己不要被迷昏頭，實在是不容易的事，所以還是得記下來，來日看到了好警惕自己。

另外就是就算不要同流合污，至少不要搞到到處樹敵，四面楚歌。可以有比較婉轉的方式表達自己的意見，堅持原則，以剛硬的方式堅持己見，有時候只會得到反效果，不但自己的理想無法伸張，也會替自己增加許多障礙。當我們無法改變環境的時候，就要想辦法先適應環境，在時機來到的時候，再去實行我們作得到的事…

等看完了再來繼續寫心得，先寫下一些雜感來提醒自己，不要自滿而使自己盲目，要能圓融一點才能得到多一點幫助。而且是要能夠從心底想去救人幫助人，而不是矯情的只想上電視媒體當名醫，這樣才不會等到哪天眼睛閉上時心有愧疚。還有就是要唸書啦，這些人不是真的只是天才或是神醫，人家是多麼的下功夫在唸書，在體會，我覺得我看的書還是太少了，要檢討。

豬怕肥啊

今天接到一通從其他醫院打過來的電話，詢問一個在這邊洗腎的患者資料。

這位阿伯因為膝蓋腫痛兩個禮拜了，自己敷膏藥結果變成蜂窩性組織炎，本來不是我照顧的班次，可是那天我看他實在腫得厲害，吃了口服抗生素也沒什麼改善，所以給他掛了骨科看看有沒有問題，因為聽同事說之前的症狀懷疑可能是退化性關節炎或是有其他問題，如果沒有骨頭的問題，我就打算收起來住院打幾天抗生素，免得到時候越搞越厲害，想不到骨科可能誤會我的意思居然就把他收住院了。但是兒女為了照顧方便，第二天就辦自動出院轉到他們那邊去，禮拜六早上忽然被告知他要轉院，匆忙就把檢驗報告跟病情寫一篇簡單摘要給他帶過去，所以對方的醫師打來問我有沒有培養的報告。
這真是有點丟臉，因為忙所以信任骨科應該會給適當的處理，第二天還來不及去看他，就已經要辦自動出院了，他這麼一問才發現，骨科根本沒給他做培養就給抗生素了。這讓我實在很困窘，又不能把過錯推給骨科，結果對方忽然問我一句：『你是不是Dr. TSUBASA?』

這下更窘了。

原來是看過我的PDA網站的網友。

說起來這病人應該我自己收起來的，蜂窩性組織炎怎麼好意思麻煩骨科？不過骨科主任大概體諒我這禮拜天要回台北參加年會，所以就幫我收起來了，我大致看過用藥沒有問題，結果也沒注意到沒做培養就給了抗生素。或許內外科的思維還是有差吧？雖然是病人自己要轉過去的，不過這樣麻煩完骨科又去麻煩他院的同行，卻沒有做好完整的SURVEY附上去，真的是覺得很丟臉。我是可以厚著臉皮說這病人不是我照顧的班次，住院的主治醫師也不是我，但是插了花又沒做好，還是覺得很不好意思，正在抱歉又被人家認出來是誰，這下子就覺得更丟臉了。

上禮拜六回台北跟老婆去吃飯，她也是在門口又被某個潛水網友給認出來，我還在取笑他，以後在北部最好不要隨便幹壞事，免得被狗仔抓姦了。結果現世報來的真快，被網友相認在這種尷尬的情況下，還真是覺得丟臉啊。

很帥的招牌

吃完晚飯回家，抬頭一看，喔，蠻漂亮的招牌，那裡又開了一家新夜店啊？

取這什麼名字啊？『寶桑派出所 110』還真有創意啊！

想不到還真的是派出所啊。這CIS也改得太帥了吧？不知道警察制服會不會通通改成黑色緊身衣戴墨鏡，旁邊鑲紅邊？

那不就變成義大利警察了嗎？但是比台灣的好看多了吧？

禁用手機算了

立委蔡正元提案限設基地台

住宅區禁設基地台 逾五成手機將不通

那這樣還提什麼行動通訊？住宅區不准設基地台，那要設在什麼區？『工業區、商業區、保護區及住宅區內的公有建築並不設限』，那既然影響只有1%，差不差這點有什麼關係？

我是覺得這麼愛惜生命的話，乾脆立法禁用手機，微波爐算了。全世界大概只有台灣的電磁波會導致附近的居民致癌，小孩腦袋變笨，全家死光光。對不懂的東西恐慌是正常的，但是有人要聽解釋嗎？在YAHOO知識看到一個這麼好笑的案例：
『有一案例~
有一位阿公，卻是因為這樣得癌，他身體勇健，是個軍人，每半年都會做身體檢查，醫生都說他身體好，直到... 隔壁讓電信業者裝3隻基地台，沒三個月馬上得癌，現在從60幾公斤，剩下30幾，化療後康復了...沒一年，現在又復發了...醫生都說你們要有心理準備。這是不是基地台造成的，我們也無可判定，但事實是基地台裝設之後老伯伯就罹患了癌症，是巧合、還是別的因素呢？ 』

用個例來推論是最扯的證據，如果他附近有人剛好中樂透了，那是不是因為基地台造成的呢？做身體檢查不一定可以篩檢到癌症，要看你做的是什麼檢查，如果跟我當兵時看到營輔導長做的健康檢查，軍醫官聽筒掛在脖子上，還沒接觸到胸部就說心跳正常的話，那這健康檢查也是跟沒做一樣。要證明基地台會造成致癌，至少要有一定的病例，而且的確有地緣關係，比其他沒有基地台的區域罹癌率比較有差異，這樣才可能懷疑。而且誰說化療之後就不會復發的？要不然他住宅沒有，但是他每天去散步的公園有基地台那怎麼辦？是要穿著鉛衣去嗎？

立委可不可以提點有建設性一點的提案？老是搞什麼解除卡債（最好是可以貸兩千萬還兩百萬啦，最近想搬出去蠻需要這種福利的），拆基地台的，這樣就會讓台灣的經濟進步，邁向國際化嗎？

如果想多知道電磁波的，這個網站寫的還不錯

電磁波量測服務網站

文章哪裡有問題？

健保年花30億 75%血脂藥白吃了！

又是一篇標題殺人法。

我不知道各位看完這篇文章，覺得他想表達的是什麼？
『報告顯示，80%的醫師給藥之後，不管有效沒效，就讓病患持續吃下去，儘管醫界認為，每降低1%的壞膽固醇，就能降低1%的心臟病發作機率，但如果每年吃掉30億的降血脂藥物，卻達不到理想治療目標，病患還得冒著較高的發病風險，這樣的花費到底值不值得？』

以這樣的結論，如果不是我斷章取義，我會覺得他根本和原本發表數據的台大醫師想表達的東西背道而馳。

好在大部分讀者看不懂統計，『如果以全國27萬名病患計算，四分之三，也就是20萬零2千5百人，每人每天藥費40元，1年下來，就要花掉健保將近30億，但卻達不到最佳的治療目標。』這個算數可以比美周守訓大師的完美恆等式，看起來似乎成理，不過要先看看台大的取樣是不是足以代表全國母體，這27萬人口每個都是吃滿3年藥？而且每個都沒有遵從醫囑的問題？這是標準的利用數字以偏蓋全。

而且詭異的是，Single-Pill Therapy in the Treatment of Concomitant Hypertension and Dyslipidemia 一文中，人家只用一顆藥丸就可以讓1220個患者在14個禮拜有57.7%達到治療目標，為什麼台灣人花了三年還有75%沒有辦法降低？（個人認為，很多病人定期會來拿藥，卻不一定按時吃藥，甚至自己決定該吃幾顆）

再說，台大醫師說的是，總膽固醇無法降到160以下，那300跟190的心血管預防效果有沒有差別？不能達到最佳治療效果是不是就等於無效？

文章自己也講了，之所以無法達到降低血脂的原因，第一個是因為健保刪，所以很多人根本用量就不夠，第二個原因是患者的抗拒。但是得到這樣的結論，我還是覺得過於武斷，因為這只是代表該院患者的情形，並不能夠推到全部的高血脂患者的治療情形。健保對於降血脂藥物也經過多次改正，以前只要一回到正常值就得停藥，這就好像高血壓患者吃了降壓藥後血壓正常，就不准他再吃一樣，所以現在已經有改善了（如已達治療目標，請考慮減量，並持續治療之。），第二個是患者的抗拒，醫師應該詳細解釋藥物的作用跟副作用，好處與壞處都讓患者充分瞭解，自然就可以省掉一些不必要的抗拒醫囑。

Statin Prescribing: Is the Reality Meeting the Expectations of Primary Care?
蠻新的一篇文章也指出，大部分剛開始治療時都很難達到治療目的，但是調整劑量或是改變藥物後，都可以有明顯的改善，所以吃了三年還無效，如果不是劑量的問題，就是醫師該改改其他的藥物試試看了。

而且很多文章也指出，statin類的降血脂藥不光只是降低膽固醇，還可以減少血管內皮的發炎，降低血管硬化的機會，使心血管疾病發生率降低，尤其在糖尿病及腎衰竭患者身上更有這些保護血管的好處。
Diabetes and Progression of Coronary Calcium Under The Influence of Statin Therapy

可以降低蛋白尿，不論何種GN

Statins治療高脂血症可以預防腦中風

即使血脂不高，statin還是有好處：HPS: Even patients with normal to low LDL will benefit from statins

Statin降血脂藥物可預防骨質疏鬆症

如果覺得40塊錢的statin太貴，可以考慮用比較便宜的niacin啊，再說，便宜的藥除了藥商沒賺頭外，也不見得比貴的statin差。
記者不是此道中人，不懂是應該的不能奢求，但是你有嘴巴可以問，你有網路可以查，只要忠實報導事實就可以，不是自己天馬行空寫一篇作文來虎爛。我真的搞不懂這是想告訴讀者什麼？醫生給你吃的藥都是白吃的？醫院都在這樣浪費健保？如果是這樣，那你成功了。

參考文章：
比較到底該怎麼給比較好：What is the optimal dosing strategy?
藥物轉換
病人的遵醫囑性

看板狗

今天去吃晚餐的時候，在門口看到一條短腿狗，不過還蠻大隻的，居然很好笑的跟人一樣用屁股坐在地上，兩隻腳舉起來。

有人來了耶！

好心的老爺太太們，天寒地凍，賞我一口飯吃吧。

感謝太太您大恩大德。

無恥！做狗也要有骨氣一點啊！其實...我也好想吃東西啊。

說實話我對狗不熟，所以不知道這兩隻狗是什麼品種，不過這主人訓練的蠻好的，光是看到這條狗就會忍不住走進店裡來了吧？我的Treo 照片好像有點問題，所以出現了一條綠線。其實該提到的是這家店的餡餅小米粥真的很好吃，牛肉湯跟酸菜白肉鍋也不錯，沒有這條狗拉生意，還是很多人來光顧。就在台東基督教醫院旁邊，我想某人的部落格過兩天就會有詳細的圖文報導了吧？

上帝情結

今天看了一部片The Island ，台灣上映時的名字好像叫做『絕地再生』？我必須承認是因為女主角長的還不錯，所以才打算看這片的，不過看了卻覺得還不錯。

這電影是講複製人的故事，跟現在大家在擔心的道德問題有關。現在很多複製動物出來，而科學界也給人們一個希望就是將來可以種出各種器官，讓人跟車子一樣可以換零件，這樣就可以多開很多年。可是如果不能只單獨『種』單一器官時，那是不是這些複製人就得跟畜養的豬牛一樣，需要時就宰來用（現在一堆人過去對岸換腎，我就很怕是這個樣子，因為幾乎是隨到隨換，那捐贈者也死得太正是時候吧？），萬一這些人有思想時怎麼辦呢，他們願意乖乖被宰嗎？之前阿諾演的一部片好像也有講到複製人，當本尊跟複製人見面時，為了求生存，是會和平共存還是只能留一個呢？尤其是如果這個複製人身上的器官正是你所需要時，你會有什麼樣的決定呢？我覺得這部片雖然結局有點扯，不過探討這個問題倒還蠻不錯的。

中間有一段主角（Lincoln Six Echo）複製人跟裡面的技工（McCord）聊天，說起他去看醫生的事情：

Lincoln:『對了，麥利克醫生怎麼回事？』
McCord:『你是問為什麼他看起來像是肛門裡塞了個文件櫃一樣？』
Lincoln:『是』
McCord:『那叫做「上帝情結」，所有醫生都那樣。他們以為自己什麼都知道。』
Lincoln:『上帝是什麼？』
McCord:『當你特別想要什麼，閉上眼許願的時候，聽完之後根本不理你的那個人就是上帝。』

原來台詞可能不是這樣，不過大概就是這個意思，這真是太有意思了。

選舉遊戲

吃晚飯回來，看到候選人在做最後的掙扎，喔，或許該說最後的努力比較好聽，一群人跟車隊浩浩蕩蕩，拿著大小國旗，又是敲鑼打鼓又是放沖天炮，一面用吵死人的音量在求人家把票投給他，這種陣仗讓我想到我家鄉每年都要出巡的媽祖婆，只差沒有神童團跟水精火精將軍在那邊散步。

越到這幾年好像選舉的政見越不重要，只要把對方扯下馬，自己就勝了，這哪裡是什麼民主選舉，根本就是騎馬打仗。於是我想起來以前國中的時候好像也參加過模範生的選舉...

國小的模範生要選嗎？根本就是官派的，老師自然可以決定考試考的好的就是模範生，如果一班有好幾個成績好的，大家就輪流當。不然還有什麼好學習？在學業成績掛帥的社會，考試考的好就是大家的榜樣，至於脾氣好不好合不合群，是不是樂於助人，那個根本不重要。

到了國中，為了要給小孩子學習民主，所以就要辦個活動，讓他們知道民主投票是怎麼一回事。在那個買票橫行的假民主時代，選舉基本上只是個形式，大人都不能選賢與能了，給剛上國中的小毛頭做選擇，能選個什麼東西？所以模範生候選人也是花錢做海報，發傳單，利用午休時間到各班級表演才藝耍猴戲博選民歡心，請大家吃糖果拜票，誰知道你是不是真的是個很值得學習的模範？票當然是看我覺得那個順眼，或是他特別會耍寶，要不就是靠關係靠交情。當然，小孩子的選舉就是遊戲，選出來的到底是不是模範生？應該是人氣王吧。

想不到長大了，政黨輪替了，看起來選舉還是跟我國中時候的遊戲差不多，只是更難看就是了，因為還搶著給自己給對方抹糞，看那邊臭一點。沒有政見嗎？基本上新聞對正面政見沒有興趣，要看的自己去看選舉公報，所以在媒體根本你看不到任何政見。以前我記得雖然是假民主，不過還有所謂的政見發表會，結果現在呢？大概只有靠北靠母的造勢晚會，賣弄意識形態，請歌星來表演，在台上攻擊對手有多爛，自己不用好，只要不比對方爛就可以。只是現在執政黨是靠選舉起家的，要他們廢掉這些多餘的造勢活動，大概是要他們的命吧。想要靠立委立法，規定以後選舉只能有公辦政見發表會，不准插旗子，只准在規定的地方貼宣傳海報，這大概是天方夜譚吧。

這實在根本就是爛民主，把大堆的財力物力耗在選舉上，被媒體帶著走的一些蒙著眼睛的選民選出的又是一堆打嘴砲的廢人。不去投票你又得被爛人統治，去投票又沒一個可以投得下去的，這種選舉遊戲到底要玩到哪一年？

尋寶遊戲

老婆剛剛傳給我一篇部落格文章，我也不知道他要給我看什麼，
【點滴生活】兩天一夜急診住院記

不過對其中幾段文字的敘述倒是引起我的興趣
『這個鼻藥是每次我感冒或是鼻過敏很嚴重, 鼻子非常不舒服時, 我的家庭醫師及鼻專科醫師都會開這款藥給我, 因為前幾天感冒, 鼻子非常的不舒服, 我就把上次家醫開給我回台的預備用藥, 也就是這個鼻藥拿出來吃, 星期五晚上吃一顆, 星期六中午吃一顆, 星期六晚上就不太能尿尿了!』
『通常這種藥一般人吃沒問題, 它的輕微副作用是會稍微提高血壓, 連帶造成尿道變狹窄, 但是對於天生尿道已經狹窄的我非常的危險, 結果就是引發這次不能尿尿的原因! 』

這是什麼藥這麼厲害？這就是不好好唸書的下場，人家一看就知道答案，我卻對這個藥的副作用模模糊糊似有似無，剛好shiunkle在線上，這可是『活的PUBMED』，一起來找答案。一面請老婆去問問這個網友，到底什麼藥會引起這樣的副作用。

就像是尋寶遊戲一樣，有一點線索，加上患者的主訴，今日網路的進步，讓我不需要半夜去敲圖書館的門，用各種關鍵字去找，不過答案都不是很滿意。首先，我們知道可以治鼻塞，那應該是抗組織胺，加上寡尿，尿道，阻塞...等等去交叉查詢。

嘿嘿，還是我手腳比較快，被我找到答案了。
antihistamines and decongestants

anticholinergic effects of antihistamines, and sympathomimetic amines stimulation of alpha-adrenergic receptors on the trigone and sphincter muscles of the bladder, may precipitate or aggravate urinary retention

濫用 後遺症更甚安眠藥

老人家有攝護腺肥大的問題服用抗組織胺得更加注意！書田泌尿科診所主治醫師洪峻澤說，臨床上因為尿不出來到醫院來的老人家，最常見就是因為誤用了含有抗組織胺的藥物，或是拉肚子時用了含有抗乙醯膽鹼的藥物，或服用安眠藥睡太熟忘了起床尿尿，脹壞了膀胱。

所以其實是影響到膀胱三角及括約肌上的α-adrenergic receptor，導致收縮，增加張力而使膀胱口緊閉，阻斷尿液流入尿道而使尿液滯留。所以文中『使尿道狹窄』的描述好像是不太對的，但對於有尿滯留問題，膀胱頸狹窄及前列腺肥大者要特別小心是真的。總而言之，給了我一個去找答案的機會，要求病人正確轉述診斷及病理機轉，也是太嚴苛了些，再說，我也有可能會記錯機轉，更別說像這個好像以前有唸過的東西現在已經忘得精光了。

連學長都說：『"Anti-histamine can possiblely cause acute urinary retention" is well document.』

看來真是自己不學無術，今天又學一課了，以前只會提醒病人可能會嗜睡，看來以後老年人還得多注意一下是否有尿滯留的情況。不過我還在等到底這位作者吃的是什麼藥，問到了再寫上來。

答案居然是：
『我的鼻藥名是"CIRRUS", 裡頭的 ephedrine(中文是麻黃素??) 成分造成這次尿道緊縮的原因!』
沒想到是麻黃素，不過也是上面那個連結中寫的decongestant鼻塞藥，難怪他的醫師說會讓血壓稍微偏高，因為麻黃素會讓周邊血管輕微收縮，緩解鼻塞。那些吃麻黃素減肥的年輕人也是要小心一點囉。不過麻黃素的副作用還蠻多的，現在國外還常用來治療鼻塞嗎？感冒藥中類似麻黃素作用的PPA，在台灣好像也已經要開始禁用了。