TSUBASA 的台東苦悶筆記

10:29am

10：29am

第一次看到這本書，是在搭機回台北的晚報上看到摘錄，對於作者居然用911的罹難者身份來寫小說，感到實在是非常新鮮也非常震撼，報上雖然只有短短兩段，就覺得很吸引我了。買回來看，我沒有辦法一口氣看完，因為心情非常複雜，如果你知道兩個小時後就要死了，你會怎麼想？

其實小說（或者該說是散文？）並不只是描寫某位死者的心思，而是用著冷靜而又有點嘲諷的語氣，來描寫一些現在存在的事。一下子以帶著兩個孩子登上世貿大樓的一個單親爸爸口氣來講，關於美國，慾望，人際關係，親子，夫妻...一下子又跳回作者的語氣，一面敘述著他怎麼寫這本書，一面回想以前他到過的世貿大樓，我還沒有辦法可以很正確的描述這本書，因為他激出太多想法。

你們已經知道故事的結局：所有的人都死光光。

其實這真的不是一本描述罹難者有多慘的書，而是藉由這個話題，討論更多禁忌的話題。美國的人民因為國家的強盛而驕傲，也因為驕傲而受難。

『生活在民主制度下，唯一的優點就是可以批評這個制度。』
或許這一段講述在專政下不可能批評的話，讓我聯想到現在台灣的情況。其實新聞亂象，政治紛亂，不就是放任自由的結果，我們可以樂觀的認為，當人民有了足夠的素養，就可以終止亂象，但我們有機會等到哪一天嗎？看到黨爭不斷，一堆小丑在國會跳樑，讓人看了實在心煩，感覺我們就像那些在世貿大樓上看到飛機撞上來，卻又無能為力的人。這些在恐怖事件中犧牲的人，他們做錯什麼？大概就是選錯了領導人，做錯了決定，但是慘痛的苦果由他們承擔。

民主到底好不好？雖然尊重大多數的意見，但大多數的意見不見得就是好意見。不過，我們畢竟有機會說出自己的意見，這點還是比專制好。

早上的天空

今天早上很早，天還沒亮就起床了，大概是被熱醒的，忽然就沒什麼睡意了，在電腦上也不知道忙些什麼，忽然天就亮了，真是好乾淨的天空。決定去做一件很久沒有做的事--去吃湯包當早餐。

不知道是風太大還是我太沒力，怎麼覺得卑南這麼遠，騎了大概10分鐘才到，朝著花東縱谷的山脈騎，街上還沒什麼車，這種感覺真是讓人覺得早起真好，好，以後我每天都要早起，（這種話也不是講第一遍了，當然我們還是要看每天的情形啦。）就這樣到了那間腎友很推薦的早餐店（叫稻香村還是什麼來著，對不起，我沒有我老婆那種隨身帶相機的習慣），他的豆漿沒掺什麼水，湯包的湯汁也很多，雖然我是不太習慣吃皮這麼厚的。

吃飽了早餐，迎著朝陽騎回去，有個國中生從我旁邊超過去，開玩笑，沒看到林北是21段變速啊？用牛奶車要幹掉我，滾回去送豆腐啦。
（真是白癡的內心OS啊）

回到宿舍，拍下了這張照片，因為我有一次跟我老婆說，其實映著台東的藍天，我覺得醫院的護士宿舍很有義大利教堂的感覺耶，被我老婆罵神經病。

翻出佛羅倫斯教堂來比...果然是XX比雞腿，我是說建築物啦，天空其實還是有得拼啊。

真是完美的一天開始，早起，騎車運動，吃早餐，洗完澡，坐在書桌前，準備上班...

可是，為什麼有濃濃的睡意？我好想睡回籠覺啊...

消失的硬碟

最近不小心注意到，我的C碟怎麼好像以每天2G的速度再減少，前幾天看還有30G，今天看剩下不到25G了。心中暗自叫苦：『不會是中毒了吧？』，自從裝了卡巴斯基這個防毒軟體後，不時會傳來慘叫聲，警告我又被某某蠕蟲攻擊了，想到重灌又是大工程，真是一點都不想做這麼痛苦的事。打開C碟內容看，怎麼算都少了20多G，鐵定是有那個東西我看不見的。

用檢視把隱藏的檔案通通叫出來，算一算，還是少20G左右，好吧，用一些掃毒的，掃廣告軟體的看看，忽然間，好像有靈感了，一個叫AD AWARE SE的掃廣告軟體停在『System Volume Information』的檔案夾好久不動，可是我想看這個檔案夾卻不能存取而且是0K，怎麼有這麼神奇的事？

趕快叫出估狗大神，原來這個資料夾是系統還原點，可是我系統還原早就關閉了啊，照著找到的資料把權限打開進去一看，真是天啊，裡面不知道是什麼居然足足吃掉我27G的空間，難怪我的C碟沒裝什麼東西，卻越來越少。我又不敢直接把他砍了，有些討論串說砍了會影響系統。可是眼看27G的空間就晾在那邊堆垃圾，真是不甘心。

有網頁說用內建的磁碟清理，試過了，只能清理現在還原點外的舊資料，很明顯這27G就是電腦所謂現在的還原點，可是我所有東西也不過10G不到，GHOST備份也不需要到27吧？後來解決的方法就是這麼簡單，再次到控制台的系統中把系統還原打開，然後確定。再進去，關閉。就會出現問你會刪除所有還原點，當然同意啊。就在幾分鐘後，我找回我消失多時的硬碟空間了。

什麼叫做吃到飽？

樓下那篇回應有網友說感冒被開了七顆藥，那生意鐵定沒有這家好。
這家是中壢某名診所，門口車水馬龍，為什麼？聽說是150吃到飽，所以大家口耳相傳，都會來這邊光顧一下。我老婆的妹妹去拿了一大包回來後，直說有效，我老婆拍了傳給我看看到底吃了什麼東西。

看到沒有，七顆算什麼？這邊是10種！我還以為他肺炎，問說怎麼沒住院啊？喔，原來只是重感冒。病人來看感冒，我有時才開一兩種，看到病人臭臭的臉色，都覺得心中愧疚了，人家跑那麼遠來，交了一兩百塊，結果才拿這麼一點藥。唉，鄉親啊，很好了啦，如果你在美國，50塊美金換到的也不過是一句『回去多喝水多休息』，一顆藥也不會有。

讓我們來解析一下這張處方單：

這就是人家重感冒的處方，平平交一百多塊錢，人家吃到飽，我卻最多給到三個藥：流鼻水的抗組織胺，發燒的普拿疼跟咳嗽祛痰劑，難怪我門診門可羅雀，人家生意興隆了，年輕醫生就是這樣不會看病，所以下次病人就會找那種藥又多，吃了馬上就見效，最好還可以打一針的。等等，你看他跟健保申請多少錢？這麼多藥只拿46元（真的很厲害，大概是台廠藥，不然怎麼可能殺掉藥費只有75塊，恰恰符合健保一天25塊錢的規定，你說怎麼會有這麼巧的事呢？），所以應該是落在免審的那一塊，所以健保審查的大爺們，自然也殺不到，要不然又是重複的退燒藥，又是超過4塊錢的胃藥，又是抗生素，不砍個你血流成河才怪。只要150，真的讓你配水吃到飽，這麼便宜的門診哪裡有，鄉親啊，台灣以外你找得到嗎？

其實這張藥單有錯嗎？本來治感冒就是頭痛醫頭，症狀治療而已，這張單面面俱到，什麼都照顧了，當然患者覺得症狀都改善了，也沒什麼不好。不過又有人會說浪費，人家甘願從診察費裡面吸收藥費，健保也沒多付，應該也沒話說吧？至於抗生素，對於病毒引起的感冒其實是沒有效的，沒有確定二度感染情況下使用，恐怕會讓人煩惱有可能養出一些有抗藥性殺不掉的怪物吧？

我反對感冒給抗生素，但是不光是台灣人愛吃，美國人也愛吃。
Survey Says About Half of Us Would Demand Antibiotics for Colds
Antibiotics and the Common Cold

如果你看病，不知道吃的是什麼東西，記得回去問醫生，他有義務一樣一樣告訴你，有些阿公阿媽我還擔心他看不懂，都叫他領了藥回來，我再上面做記號，讓他容易辨識。現在不是醫藥分家了嗎？醫生都做光了，藥師要做什麼？那...你問藥師好了。

（我這樣對人家處方品頭論足，會不會又有大老來修理我啊？我只是學習怎麼看感冒而已，真的是心存虔敬，沒有不尊重的意思啦。）

Adalat避免舌下服用

今天最重要的新聞應該是澎恰恰終於出面說明為什麼他不上班了。我是不知道一個藝人不上班對台灣的影響有多大，或許是吃飽飯後沒有鳥來伯助消化，或是看完緊張的金色摩天輪之後沒有黃金夜總會調劑一下會睡不著，但新聞花了至少一個鐘頭連線他的記者會（看不到的不要緊張，今天至少會再播十遍），這件新聞說明了昨天另一則新聞：『電視看太久患失智症高1.3倍』

澎恰恰像是擺地攤似的，把他吃的藥用的醫療器材一樣樣擺出來，一一說明怎麼使用。忽然拿出一包藥，『這是Adalat』『血壓高的時候，把他刺破放在舌頭下。』

我想不只他，全台灣大概還有很多人是這樣控制血壓的。其實，這是很危險的行為。

舌下使用Adalat是一個簡單，又很有效可以快速降低血壓的方式大約只要15分鐘就可以讓血壓降下來。所以過去幾十年來，普遍為大家所使用，但是

The Dangers of Immediate-Release Nifedipine for Hypertensive Crises

這篇文章提到，1985年美國FDA就已經提出舌下使用Adalat (Nifedipine) ，是一種不安全而且無效的控制高血壓危機的方式(我的印象怎麼是1995年左右？等找到答案再補上來。)，有不少人因為這樣的用法引起中風。因為血壓高的時候，身體的保護機制會將通往重要器官的血管收縮，避免過高的血壓傷害這些重要器官，所以再使用快速降低血壓的方式，會使得流往這些重要器官的血流變少，而引起缺血的問題，所以會引發心臟缺血或中風。不過雖然這麼早之前就講了，在美國還是很多人照樣這樣用，台灣甚至連知道的人都不多，剛來台東時，大家都以為我在胡扯什麼，直到我找出FDA發表的警告給他們看，不過...大概還是沒人當一回事。其實如果是正廠出品的Adalat，應該在仿單裡都會加上這條警告吧？

參考JAMA另一篇文章
Should a moratorium be placed on sublingual nifedipine capsules given for hypertensive emergencies and pseudoemergencies?

愛看中文的看這裡
舌下投予短(速)效Nifedipine治療高血壓危象的迷思

在網路上用nifedipine sublingual就可以找到一大堆反對這種服用方式的文章。

其實在高血壓危機時，可以用注射的方式更有效更安全的降低血壓，如Labetalol，NTG等等，平常用口服就好，因為也有文章指出，用舌下吃的方式不能像口服一樣讓血漿中的濃度達到療效的標準，所以舌下的服法應該要被禁止才對。從澎恰恰今天的演出知道，其實就算在台北，還是很多醫師不知道舌下使用adalat的危險性。不過畢竟在美國這也還是一個爭議性的話題，只是說必須在密切觀察下才可以使用，而且可能要先跟病人講清楚，這樣用藥的風險性。

相關連結：
ニフェジピン（アダラート）の舌下投与に関して

何不食肉糜？

邱小妹案2醫改處警告
衛署從輕發落 葉金川：不能認同

『北市醫懲會主委、副市長葉金川對此表示：「非常詫異、不能認同」；醫改會則質疑，如果問題不在醫師，「又該由誰負責？」』

所以打到爆頭不會死，會死都是因為醫生沒有好好救。就好像前陣子蠻牛下毒案的律師辯解的：『其實當事人無意讓被害人致死，就是因為醫院轉診太慢才死掉的。』

『葉金川認為上述見解幾乎把林、劉的責任，統統推給醫院及醫療制度，「這怎麼會成為一個理由呢？不能說肚子餓，搶麵包吃就變合法啊！」這兩名醫師當初「說謊又補造假病歷，是很明顯的事實」，整件事就交由社會公評。』

葉大老的想法大概是：肚子餓怎麼可以搶麵包？到茹絲葵吃牛排就好了啊，而且還吃到撐呢。我真是懷疑葉大老有醫師資格耶，不過這是一個瘋狂世界，習慣了就好對吧？

輕懲林致男 馬英九：不符合期待 這種東西是要怎麼符合一般人的期待？拜託不要把真調會那套又搬出來。

馬，葉兩人沒讓火燒起來，紅衛兵們繼續努力：

醫德淪喪 警鐘響起

邱小妹人球事件 衛生署輕判 北市衛局強烈不滿：將撼動醫學倫理

醫界挺自己人 護短壓倒正義

邱小妹人球案／撕毀2萬字手稿　李明鍾：怕出書再掀波
至於這個醫師，我是很想知道他往後的病人，是不是也每個都如同邱小妹一樣，讓他衣不解帶，以院為家的照顧？如果沒有，那邱小妹為什麼獨優於其他病人，是因為鎂光燈的關係嗎？

緊急醫療改革 原地踏步

大概我們也可以期待，將張錫銘正法之後，台灣將不會再有擄人勒贖案發生。如果將他凌遲成108塊的話，這影響大概全亞洲都不會有擄人勒贖案。但這當然是玩笑話，不能相提並論。講正義，今天將病人轉到台中去的急診主任現在在幹嗎？當初聯絡都沒有床的轉診系統在幹嗎？真正的相護在這裡，但是利用媒體轉移焦點後，誰會去注意？牽扯太大，還是讓兩個人去死快點結案比較好。

我更不爽健保局的毀人不倦的牛鬼蛇神，批判的真好。

不如去當詐騙集團

賺黑心錢？　醫師被求處無期徒刑

『檢察官認為他悖離醫界救人倫理「賺黑心錢」，嚴重影響台灣看護工就業機會，對此犯行求處無期徒刑，併科罰金一千萬元。』

如果真的收錢造假就真是沒什麼好說的。不過以前寫過一篇巴氏量表，很多仲介公司就是來這邊跟你當場演哭戲，讓大家看看你這個醫生有多殘忍，這麼可憐的老人還不開證明給他。前兩天門診也有一個連長來看病，要我幫他開個生病的證明。以前或許還會心軟，現在覺得不狠一點拒絕，倒楣的就是我了。都直接跟他說：『我寧可得罪你，我也不想被判偽造文書，吊照被關。』

現在的檢察官腦袋不知道在想什麼？

看看前幾天張錫銘集團的黨羽判決：
『聽命於張錫銘，涉及強盜擄人勒贖、殺人未遂的林國忠，被判二個無期徒刑及六十二年十個月有期徒刑，應執行無期徒刑，褫奪公權終身，併科罰金三百零四萬元。』
幹了這麼多件傷天害理的事，也是無期徒刑，影響台灣看護工就業，跟這個罪是一樣重的。

好吧，因為他是公務員，所以貪污罪要好好懲罰。那些污得更多的官員不要說判罪，連起訴都不會被起訴，真的要算絕對遠超過這個醫師的幾百萬吧，那豈不是該判死刑，還是幾個無期徒刑？
但是呢？
勾結廠商圍標工程 前竹縣環保局長被起訴
『前新竹縣環保局長巫健次被控勾結工程公司，連續多年圍標環評工程，協助廠商獲取不法利益新台幣數千萬元，再從中收取巨額回扣，涉嫌利用職權圖利多家環保廠商標工程，台北地檢署今天將巫健次等八人分別依貪污等罪起訴，他並被具體求刑八年，併科一百萬元罰金。』
所以應該最大的錯就是因為他是醫師，並且嚴重損害了眾多台灣看護工人民的感情（是這樣說的是吧？）。

我倒是想看看 職棒案勇檢 全家收賄 要判上幾個死刑或是無期徒刑？

好個治亂世用重典，我看要不是貪污最多判無期，這個檢察官大概會求刑『斬立決』吧？這篇不是要幫這個醫師脫罪，因為他之前已經有前科緩刑中，他如果真的不知悔改拿診斷書賣錢，那就該給這個敗類一個懲罰，吊照或罰款就夠他受了，但是看看檢察官的求刑，只能搖頭啊。這個顏醫師，早知道真是不如去搞個詐騙集團或是乾脆擄人勒索，拿到的錢至少也比較多，判刑了不起也是一樣重而已，當什麼外科醫師，現在悔不當初吧？

指甲剪

這支指甲剪，是不知道哪一年從日本帶回來的，這種東西當然不會在什麼高貴的店買，頂多是什麼便利商店或是多慶屋之類的。這種東西有什麼好？沒什麼好，但是回來台灣買過幾隻指甲剪，不是不夠力，剪不斷腳指甲，要不然就像是鼻涕糊的，稍微用點力就分離成兩支了（想當然不可能在合體了），也有剪起來不夠利像狗啃的，要不太大要不太小，就是找不到很順手的。每次買到爛指甲剪，就會覺得這支印著『MADE IN JAPAN』的指甲剪還真是好用。

是我買的地方太不入流嗎？不然是要去哪裡買好的指甲剪呢？一樣是便宜東西，為什麼做出來的東西就是不如人家呢？

順便提醒我老婆，如果在日本玩得很爽之餘，上網有瞄到我這篇，記得看到不錯的這種松果，幫我敗一點回來囤積吧。

你以為我真的在寫指甲剪嗎？嘿嘿，你把一張照片想簡單了，這是篇另類型態的炫耀文，雖然近拍功能實在不怎麼樣，而且說實話，也沒什麼好炫耀的，因為他的真正功能並不是拍照。

洗腎禁果

腎病尿毒患者忌吃楊桃
血液透析加活性碳救回一命

在我當R的時候,我有個高中同學的阿姨也是吃了楊桃,打嗝昏迷到死,我自己也看過三個例子,都沒有救回來過.

醫師都沒有告訴洗腎病人不可以吃楊桃嗎?或許有的疏忽了,但是大部分是病人馬耳東風,我每天跟念經一樣念著要吃什麼不可以吃什麼,但是病人還是尷尬的跟我笑一笑,一面把檳榔繼續送進口中,要不然就是在我面前灌下一大口冰水.

Intoxication by star fruit (Averrhoa carambola) in 32 uraemic patients: treatment and outcome.
Neto MM - Nephrol Dial Transplant - 01-JAN-2003; 18(1): 120-5

這篇就是林杰樑教授所提到[一九九八年巴西的醫師發現，有尿毒症的患者在吃了楊桃後發生神經中毒的症狀，三十二名患者中有七人死亡]的論文

Star fruit intoxication in uraemic patients: case series and review of the literature.
Tse KC - Intern Med J - 01-JUL-2003; 33(7): 314-6

香港做的一篇review

Non-convulsive status epilepticus and consciousness disturbance after star fruit (Averrhoa carambola) ingestion in a dialysis patient.
Chang CH - Nephrology (Carlton) - 01-DEC-2004; 9(6): 362-5

最近的一篇

報導中提到用HEMOPERFUSION可以讓病人立刻好轉,這倒是以前都沒有人做過,但是是不是hp的功效,我覺得還要再觀察.因為以上的文章都提到,只要加強透析,而且每天作,還是會有好轉的可能.以前認為透析沒用是因為楊桃的神經毒素會在腦內結合,所以藉由透析血中的毒素被移除有限,那hp如果有效頂多可以解釋活性炭可以吸收一部份的毒素,但是跟腦部結合的部分怎麼解釋呢?值得觀察.

至於報導的最後一段,找個跟這個不熟的藥劑科主任來comment,真是壞了整篇報導的敗筆啊,藥師怎麼會去看這些期刊,但是沒看到也不可以說沒有醫學報導過啊.

無言

實在是不想一大早就幹譙，但是遇上這種混蛋，實在氣到不行。

反正給我一個教訓，就是不要雞婆，作你該作的事就好，什麼視病猶親，每個都當成親人這樣折磨，很快我就會先駕鶴西歸。反正別人醫死人又不是我賠，幹嘛我要管那麼多？培養都長出K.P來了，還怪我說為什麼心衰竭的肺水腫要用抗生素？護士都看得懂X光片上那叫做肺炎不是肺水腫吧？今天還怪我為什麼換第三代的抗生素？Augmentin打了三天血壓還在掉，白血球紅血球血小版都降了，難不成你要解釋成病情好轉啊？換了抗生素白血球回升了，居然你還敢講是因為你用了強心劑跟利尿劑才改善的，我真的不知道這些人的牌照到底是怎麼弄來的，連個INTERN都比你強。整天只擔心腎臟毒素上升，那是我該作的事輪不到你操心，去好好擔心你該作的事，怎麼作胸腔照顧，怎麼調呼吸器，怎麼去矯正低白蛋白，怎麼快點拔管好讓他出院，都不會對不對？每次有爛攤子就要叫我們接手，這是肺炎不是慢性腎衰竭，我們可是外包單位，真正在領錢的是你，搞清楚這一點。

反正我就是白癡雞婆啦，主治醫師是你不是我，你有種再叫小姐半夜有事找我看看。

有時候覺得跟一群落差太大的人在一起工作，你連解釋都沒有辦法，我深切可以瞭解失語症的痛苦，因為你知道那是怎麼一回事，可是你講出來他們聽不懂。

大納言

看了北極星在543的留言，
『糾正KFC的鬼扯廣告
http://tw.knowledge.yahoo.com/question/index?qid=1305091009659
http://www.cqzg.cn/html/200508/326774.html

日本的納言官名源自隋代的「納言」，唐武德年間改稱「侍中」，為門下省長官，品秩極高，為初唐的群相之一。

就算到了日本，天皇、上皇及公家從南北朝開始就沒啥權力，納言不過擺著好看，跟直言不諱切不切腹一點關係都沒有。』
（忘記大家不是都看得到543的內容，小北抱歉，先貼再跟你報備）

才驚覺自己原來也被廣告騙了，虧我信長的野望，太閣立志傳玩這麼多代，居然也不知道大納言除了正三位外還有什麼意思。所以廣告裡的上司，不要看到正妹就被迷暈了，他跟你虎爛你也信啊。

日本古官名

正三位 大納言 (令制官、太政官) (Dai-Nagon) だいなごん

　　太政官次等官，共有四名定員，「納言」的意思，依據「令義解」是指「下之建言上納予三公，三公之諭向下宣詔」。職務乃為三公提供協助及參議政事，也是作為天皇的近侍，把政務上奏予天皇，同時把天皇敕令向下宣詔的要職，又可以在左右大臣不在時代行職務；另外大納言兼為上卿，負責大節禮儀等事務。歷史上著名的大納言有戰國時代的豐臣秀長(世稱「大和大納言」)及桃山時代的前田利家(世稱「加賀大納言」)。到了明治時代初仍然保留，但到了明治四年(1871)被廢除。

果然是跟切不切腹，納不納忠言一點關係都沒有，大，中，少納言只是把下面的奏折往上送，把天皇的命令向下發佈這種承上詔下的工作而已。而且大納言蛋塔其實跟原來的蛋塔一點差別都沒有，只是多丟了幾顆紅豆，還是油滋滋的膩得要命。

大納言比較有名的就是豐臣秀長（羽柴秀長，豐臣秀吉的弟弟，小一郎），稱為大和大納言，前田利家（犬千代，大河劇『利家與松』就是講他的故事，花之慶次裡前田慶次的叔叔）世稱加賀大納言。

中納言的別稱是"黃門"，原本由來是秦的官職，宮門之扉為黃色，此官於門內侍立所致。徳川光圀的水戶黃門應該是可以當代表吧？桃山時代的宇喜多秀家(世稱「備前中納言」或「備前黃門」) 也是相當有名的，不過不打電動..我的意思是對日本戰國沒興趣，大概也就不知道這號人物了吧？

至於少納言，我只知道平安朝寫『枕草子』的清少納言，這個官位到戰國好像只是擺好看的？管官印？

看來又得把信長的野望拿出來打一打了。

DKA和HHNK

很久不用值急診了，所以遇到這兩個表現都是血糖很高的病的機會真的是不多。

今天shiunkle傳一個網站給我看 ECCForum ，因為我跟他說，在台灣好像沒有一個醫生間可以互相討論的大型討論站，或許是因為有點料的醫師不習慣在網路浪費時間？喜歡在網路亂逛的都是我這種沒料的，不過最近在看電車男，覺得其實人際關係已經因為網路的普及在改變了，或許醫學討論不該只是在各醫學中心的辦公室，或是每年一次大拜拜時才會發生，藉由網路的便利，或許可以有更多管道可以看見各種病例，有更多人可以徵詢。畢竟很多期刊上的case report都是包裝整理過的，大概也是怕引起醫療糾紛，但是有時候有些臨床問題，不見得是書本上可以找得到答案的，除非可以跟我一樣厚著臉皮，繼續打電話回長庚裝可愛，拜託老師們給我一點意見。

這個網站其實應該不是新網站了，是新光急診主任架的，是的，就是現在S同學的老闆，我本來『應該』知道這個網站的，好像kru24也介紹過，只是急診畢竟跟我們的領域還是有點差，所以比較少去逛，不知道什麼時候就從我的最愛消失了。不過隔了一年去看，發言也是不多，看來也是蠻冷的。

不過最新的一篇文章有引起我的注意：『請問一個DM的患者會同時出現DKA和HHNK嗎？』

剛開始覺得有點好笑，這很重要嗎？處理的手法不是大同小異？再說既然叫HHNK，不就是該沒有酮體嗎，『Keton body好像是40吧，ABG pH6.952』既然都這樣說了，那DKA的診斷不就確立了？（其實HHNK這個名詞在Washington Manual前幾版就棄之不用了，現在叫NKHS NonKetotic Hyperosmolar Syndrome）

不過雖然這樣想，我還是去查了資料，結果真是丟臉，以前一直以為這兩個病老死不相往來(因為Washington裡說NKHS還有殘餘insulin而不像DKA的insulin非常低，所以不會引起lipolysis 而有ketoacidosis)，事實上，可以把這兩個病看成是一個連續的過程。DKA and NKH should be thought of as a continuum of disease.兩者是可能同時發生，也就是在極端的HHNK跟DKA中還是有灰色地帶。

Diabetic Ketoacidosis and Nonketotic Hyperosmolarity

所謂的溫故知新，實在是所言不虛，而且看起來好像無聊的問題，有時候其實會讓我們學到更多東西。在現在醫學資訊真的是爆發的狀態下，要知道所有的資訊真的很困難，如果再把自己關在醫院裡，那大概就更加故步自封了。例如前幾天連蘋果日報都以斗大標題刊出ESC年會發表的『維他命B混服葉酸傷身』，但是我打了幾個電話到各大醫學中心問問他們有什麼因應，卻沒有一個人知道這件事，雖然說單一研究不足以推翻過去十幾年來的立論，還需要更多資料來確定，不過第二天就有病人拿來問我了，好在我先有準備，什麼時候我們可以快點建立起LMD跟CENTER間的溝通管道呢？網路絕對是個好想法，只是該怎麼做呢？

我支持艾瑪免費去日本坐曙光號！

今天晚上老婆質問我，為什麼你沒有成為支持我免費去日本的一員？
這個嗎...我們做事情要有原則，不可以因為是免費的，就寫一篇不合我blog格調的東西幫你打廣告，畢竟你那邊的參觀人數要比我這邊多太多，我在這邊推薦你，豈不是就像小診所挨戶拜訪，搶一個FRESH的尿毒病人來做好廔管，養好身子處理完其他疑難雜症，等他身強力壯然後再恭送他到醫學中心去洗腎一樣荒謬？（應該是中心穩定的病患才轉到地方來吧？）

不過老婆講了，我就來看看：

【搖旗吶喊賞‧補充說明‧05/09/05】有鑑於參賽者與留言支持者越來越多，有網友反應「搖旗吶喊」相關規定不夠清楚，茲補充說明如下：最完整的「搖旗吶喊方式」，是【一】在你自己的部落格上發表一篇「我支持ＸＸＸ免費去日本坐曙光號！」的文章【二】文章中請貼上藍色曙光號圖示，語法請參照下方【三】發「引用」到你所支持的參賽者的文章上【四】完成！【五】凡符合以上作法，才有參加國內行程抽獎資格。

搖旗吶喊，連結語法（請複製下列粗體字）

挖，真是麻煩，我不要做了啦。

啊？居然這樣就算完成了啊？
好吧，我也來寫幾個支持我老婆去日本的理由
1.不用我出錢
2.他會有事做
3.不會來煩我
4.有空去把M...anual好好的看完
5.叫他帶禮物

不是要講這個啊？
好啦，不是我自賣自誇，我老婆的網誌提供另一種生活的看法，看看我覺得不怎麼樣的世界在他的眼裡是怎麼樣的多采多姿，看看我覺得壓力大到無法呼吸的生活可以活得怎樣輕鬆自在。看看我覺得很無聊的網頁他可以變出什麼花樣來，看看跟我不常住在一起的老婆到底都在搞些什麼玩意兒。

總之，大家趕快幫我把他送出去，那今年我就可以少花一筆錢了。

冤枉啊，大人

健保局喊破產　員工獎金不減反增

『年終獎金獎金不但沒有縮水，反而年年增加，從前年每位員工平均22.5萬元，到95年度大幅調漲到25.6萬元』

『中央健保局副總李丞華：「我們是制度的接受者，而且我們必須一定要依法執行，我們員工十年年資老化了，他薪資本來每個月月薪，會增加再乘上四點幾的時候，看起來是增加，但是實際就個別員工來講，他的績效獎金逐年在下降。」』

所以冤枉啊，記者大人，人家績效獎金是逐年下降的，本來是做的越老領越多，我們只比去年多一點點，那也只是合理調薪，哪裡是你們講的『不但年度獎金一毛也沒有少，甚至一年比一年還要多』，再說，健保沒錢跟他們拿獎金是兩回事，薪水又不是健保費支付的（這個理由相當讚）。

說實話，健保局員工大概也很無奈，模擬心中OS：『我也是千百個不願意啊，可是我們是依法行事啊，你們立法硬要我加薪，我也是很勉強啊。』做得好，馬市長也是靠『依法行事』這四個字度過大風大浪的。健保費率每年該檢討也是有立法的，那就不記得要依法行政，拿錢這件事倒是記得蠻清楚的。

我覺得沒什麼好罵的啊，今年健保局開源節流做那麼好，為人民做那麼多事，績效獎金當然要發得多啊。

開源：把健保費薪資上限拉高到13萬，搞多元微調，又不知道多收了多少帳，為了怕這些高薪的中產階級鬼叫說變相加稅不公平，現在也積極推動二代健保，後年起讓年收入上千萬的名模巨星們也可以加入全民做好事的行列，這樣忍辱負重，冒著被人罵的辛酸來力挽健保狂瀾，讓你做好事積陰德，怎麼可以不好好鼓勵？

節流：辛苦的明查暗訪，破獲東區九成六的盜刷無恥醫療院所，收回了好幾億的虛報金額，並且加強審核，回收了不知道多少被沒有醫德醫師申請走的健保費（所謂醫德就是該看病不要錢，要那麼多錢幹什麼？你不知道很多窮苦人民要花錢買酒買煙買檳榔，沒有錢看病多可憐嗎？）。『健保局員工每年都為了領績效獎金被罵，衛生署長侯勝茂一上任便「決心」改變這個情況。今年開始，健保局員工績效改以「一年能為健保節省多少浪費」為考評指標。健保局以一年節省一百億元為目標，「節流達到幾成、 金就領幾成」，也希望健保局員工爭氣，讓自己的績效獎金領得理直氣壯。』（考績獎金 健保局另立標準），健保局將士用命，早就超過衛生署長上任時要節省一百億的目標了，為了明年的士氣，今年不發多點年終，誰還有幹勁？醫生你們去共體時艱，年終獎金我先領啦。

大家實在不要苛求這個每天被人罵的健保局職位，如果你覺得他很好賺錢又領很多，明天開始趕快準備考試，想辦法擠進去，你就可以早點為人民服務了。 尤其是一些被減薪，還被什麼醫改會，督保盟罵到臭頭的醫師同行們，趕快投醫從保立志加入健保局，以各位對白色巨塔的熟悉程度，要找出病歷不完整，各種的盜刷虛報手段，那絕對比健保局的職員要內行的多，如果健保局是以業績計算，保證你絕對是當紅MVP，每年送你出國玩...啊？那是民營保險才有的獎勵啊？總之，健保局也可以好好考慮我的提議，吸收這些失業醫師，幫你們查健保弊端，那業績絕對會比現在更好上一百倍。

腦殘新聞

阿魯巴研究 其實被「阿」者很不爽

痞子給我看這篇新聞，真不知該說是記者腦殘還是研究生腦殘。
沒有新聞也不用這樣硬擠一篇出來啊，該不會是聊天內容拿來當新聞吧？

>最近2年，台灣的汽車旅館越來越豪華，有女研究生發現，汽車旅館已經變成年輕男女>渡假約會的場所。

這是最近兩年的事嗎？這位女研究生大概還在好人團吧？

>至於被教育部禁止的「阿魯巴」遊戲，研究發現，現在已經有學生，改玩「抓下體」
>的遊戲。

這種東西也可以研究，我真是服了你了，這個現象只不過是像肯德基再次推出原味炸雞改名『薄皮嫩雞』一樣而已，不過這位是女研究生，所以大概不清楚男生的世界吧？

>校園中常見的阿魯巴，大家都誤以為，被阿魯巴的人應該很爽才對，不過城鄉所的碩
>士生郭怡伶發現，其實被阿魯巴的人心中感覺被欺負，但是為了要建構男子氣概，只
>好強裝歡樂，表示自己身體很強。

這個結論真是太歡樂了，不是我歧視女性，沒有唧唧的人研究這種唧唧事，果然真是有不同的觀點啊。

>另外，台大城鄉所的研究生發現，台灣人到汽車旅館，不只是為了單純的性愛。
我可以建議他再加一條結論：台灣人做愛，不只是為了單純的發洩...居然還可以生孩子耶。

看完整篇報導，到底是要講MOTEL還是要講阿魯巴啊？研究生研究的東西還真是無所不包啊。