March 28, 2005
時光機器
本來只是想用650的爛相機拍下來給我老婆看，這台改過的車輪框有多大，結果拍不好的下場居然是變成一張很有趣的照片。
很像是科幻片裡一台準備穿過光環的時光機器，人類都一直在做這個夢吧？想回到過去勸自己不要犯同樣的錯，想到未來看看自己會怎樣？記得小時候看故事書，回到過去還有很多規矩咧，包括不准和自己講話，因為這樣很可能會改變歷史（其實後來一些時間論覺得，那改變的不過是另一個時空的歷史，回到你自己的世界其實還是不會變的，所以我覺得七龍珠的時間觀比回到未來正確多了），只是那這樣回到過去是要幹嗎呢？或許是去應證一些留下來的歷史到底是真的假的吧？不過這樣不就才真是對現在的世界發生巨大的改變？
TALK ABOUT DEATH
今天在回家的路上，收音機裡的陳文茜在做NY TIMES的導讀，講到一篇關於死亡的文章。在復活節的時候，最熱門的新聞（不要說台灣那些無聊政治人物的作秀啦）卻是關於美國佛州植物人的死亡。
『41歲的泰莉在心臟病後陷入長期昏迷，過去15年均處於植物人狀態，依賴維生系統的人工喂食維持生命。
泰莉的丈夫麥可堅持，應該讓她去世，因為泰莉在健康狀況良好時曾對他如此表示。但泰莉的父母卻要求繼續以人工方式維持泰莉的生命，他們並且質疑麥可是否適宜繼續擔任泰莉的監護人。』
如果你想看更多細節，可以看看這裡： GOOGLE NEWS
而這並不單純只是一個植物人安樂死的問題，而甚至是一個社會問題，司法跟立法的衝突，到底一個人該不該死，應該由誰來決定？由他自己嗎？如果一個人可以決定自己生死，那為什麼自殺又是犯法的？由別人來決定自己生死嗎？大概除了犯罪的人被判處死刑，大多數人不會選這個選項吧？那由誰來決定呢？老天嗎？上帝嗎？結論到目前為止應該是，誰也不知道死亡應該由誰來決定。
目前世界上允許安樂死的國家屈指可數，澳洲1996年通過但隔年又被推翻，荷蘭跟比利時也一直到2002年才已極嚴苛的方式通過。畢竟不論從法理，醫學，宗教，道德跟親情方面來說，安樂死都是跟我們的認知背道而馳，誰也不想為某個人的死亡背書，但是事實的情況是如何呢？
很多人都會覺得，如果有一天，我要變成那個沒有知覺，靠呼吸器和一堆管子維生的植物，我寧可死了算了，就好像年輕人害怕自己變老一樣。在你活動力還好，意識還清楚時，植物人狀態無異是一種監禁（這好像也是倪匡的一本小說寫的？）打個比喻，如果你是植物人，但其實你不是完全失去所有知覺，只不過你不能表達，這樣跟把你關在一個人形籠子裡有沒有差別？你可以聽到旁人的說話，甚至你可以看到，但是你講不出話，手腳不能照自己意思動，你感受得到一切插管的痛苦，卻連一點意思都不能表達，刑期或許還有結束的一天，你卻不知道哪一天你才能從這個束縛掙脫，想想這是不是很可怕的酷刑？或許有一天你真的可以醒過來，就像那些少數發生的奇蹟一樣，但是如果是你，你要不要等？醒過來之後，這個身體也不是當初你自己的身體了，簡單說，一覺睡醒，林志玲發現自己變得跟阿匹婆一樣了，甚至更慘的是可能手腳都萎縮了，往後也只能在輪椅跟床上過，你覺得他會希望醒過來還是繼續睡下去？
但是該照自己的意識來決定死亡的時候嗎？我不知道大家有沒有這種經驗，當你腹痛如絞，或是重感冒非常難過時，你會不會有念頭想死了算了？更別說一些產婦因為陣痛會大叫給我死了吧這些情況。如果當時我聽你的，讓你死了，現在你會不會恨我？人無法預測將來，會不會真的以後的醫學進步，把一些植物人叫醒了呢？或是靠著神蹟或是自己的力量，你醒過來了而且恢復良好呢？誰都不知道，但是你在清醒時候作的決定就絕對是正確的嗎？
植物人跟一些末期病患一樣，有時候他們被留下來，不光只是法律的問題，還有一些是因為家屬割捨不下。如果這些家屬很願意照顧，我覺得是沒話說的，但是一些支持人權的人，他們有沒有想過照顧病人的痛苦？『救命病棟24小時』的進藤，每天很深情的照顧他那失去意識的老婆，但是如果他老婆很長命，跟王曉民一樣活到50幾歲，他的深情有沒有辦法維持到那個時候？如果他自己也倒下了，他放不放心讓老婆繼續這樣活下去？一些宗教人士跟一些人權團體，更是極力反對安樂死，只因為這也是殺生，違反了愛生惡死的本性。但是那些為了要照顧這些病人，而必須在身心兩方面受到壓力，財務及體力都必須付出許多的照顧者而言，他們真正的想法又是什麼呢？如果連這些願意照顧自己家屬的人都同意安樂死了，他們如何可以有勇氣接受了結自己至愛的人生命呢？
這些都是問題，那些抗議要求讓泰莉活下去的民眾，他們有考慮過泰莉丈夫的心情嗎？或許他真是狼心狗肺，照顧久了厭煩這個當初他發誓要守護的人，或許他的確是再也忍受不了看自己心愛的人每天這樣痛苦的活下去。美國是個成熟的民主社會，所以有司法制度來糾正，不會因為多數民意，甚至州長的干預。如果在台灣會是怎麼樣的情形呢？現在太著重民意，或許該說，是選票的民意。大多數人覺得對的事就是對的嗎？健保就是一個例子，大家都覺得不該漲價，所以就不漲價？我們沒有一個超然中立，不用考慮選票的機構來告訴大家，什麼才是對的。雖然說政客愛說『民之所欲』，那可以把那些有錢人的家產拿來大家分一分嗎？如果照樣公投，你覺得通過機會大不大？
我不知道泰莉是不是還有知覺，不過她該慶幸她是活在一個民主的國家，不管她現在是不是想死，至少她在清醒時表達了她的意願，而且在她不知道的未來裡實現了她的願望，而不至於為一些不相干的人所干擾。
March 23, 2005
新加坡過週末
不要被圖片嚇到了，我可不是要寫什麼『烏雲罩頂之白色巨塔』，這只是我前兩天請了一天假去新加坡度週末所住的飯店。當醫生都這麼上流啊？還跑到新加坡度週末？唉，自從蜜月以後就幾乎沒什麼出國度假了，想起以前在白色巨塔苦歸苦，好歹一年還可以到日本走上一個禮拜。現在當人伙計，不好意思把攤子丟給老闆看，自己跑去爽，剛好撿到兩張只要原價1/3的打折機票（真的是比我從台東回台中還便宜），就出去喘口氣，好在出國了，不然回國之後小姐告訴我的第一件事就是有個病人病逝了，因為我出國，所以他們半夜找不到我報喪...（這種事不用第一時間跟我講好吧？有什麼辦法呢？不知道我這樣有沒有做到那些大老說的視病猶親啊？至少病人家屬有做到視我猶親了）
之前有不少朋友去，大家也都說很整齊很漂亮，雖然沒什麼期望會比東京或是香港精彩到哪裡去，不過還是想去看看到底能夠被有些人那麼喜愛是什麼原因。其實短短停留一天多（扣除搭機前後兩天），實在不能說對城市有什麼太深刻的印象，覺得跟台北也差不多啊，甚至說，我覺得台北的市區要玩要吃似乎還略勝一籌呢。只是很奇怪，每天都看到有人念衰台灣有多爛，如果大家可以少討論一點政治，多做一點民生，我覺得我們可以更前進。
但是真的說起來，新加坡雖然不至於道路上一片紙屑都沒有，但是那種整潔感真的是讓人強烈的感受到，或許是因為車子跟摩托車比台灣少了很多的關係。例如馬路不會像台北好像打補丁一樣，崎嶇不平坑洞到處都有。人家市容整理也的確比台北漂亮一點，綠意盎然，也不太有行人紅磚道東破西破然後又用水泥補得醜不垃機。新加坡的建築不見得都很新，不過很整潔倒是真的，沒有看到破壞建築景觀的鐵窗，公寓的冷氣機也都裝得整整齊齊的。法令嚴也稍微見識到了，為了安全可以任意在捷運搜查你的包包，在電視看到廣告喝醉酒開車的被抓到三次（也就是累犯）要關三年或是罰到60萬台幣，在台灣大概就定不出這種法律吧？定了大概也不會執行（看看那個公共場合不准吸煙的法，到現在也沒看幾個人被罰啊），才會一天到晚報什麼車禍悲劇，雖然說不是鼓勵專制，但是對於一些講不聽的，真的還是要鞭子比較有效。
跟我去過的亞洲都市比起來，新加坡肯定不是排在第一名，吃東西也不比台灣便宜，選擇也不多，重點是7-11真的實在太少了啦，我半夜要喝個水，還得走上一大段路，哪像台灣隨便都有便利商店。3C電器也沒有台灣新奇種類多，所以想敗家也不知道敗什麼好，不過衣服鞋子這些東西看我老婆的表情，好像是比台灣更能叫女人掏出腰包的樣子（所以不要帶女生去新加坡香港這些地方啦），不過他的確比日本好溝通（因為可以說中文，再不成說破破的英文也可以），比香港寬敞一點（香港實在太擠了），比曼谷感覺衛生一點（泰國到處有水景是不錯啦，但是長蚊子就不好玩了），比台北整潔...
不過每次出去回來，都覺得還是台灣最好。
March 19, 2005
指示用藥不給付
指示用藥不給付 消基會：健保局陷民眾於不義 獨厚藥商
指示用藥改自費 弱勢團體不滿
指示用藥不給付六弱勢團體痛抨
指示用藥自費百姓荷包大失血
恕我無知，不知道這次消基會是在不滿什麼。這次健保局取消的是『指示用藥多是安全性高的家庭常備用藥，因此將取消給付的1200項指示用藥，分別為腸胃道藥物、解熱鎮痛、鎮咳去痰、綜合感冒藥、一般皮膚外用藥、眼藥膏、抗組織胺、維他命、抗感染劑、局部麻醉劑等十大類。』，這些藥物一般民眾一年會用到幾次？好吧就算你真的有吃胃藥的習慣改不掉，一顆2-3塊錢一天三次也不超過十塊，比報紙還便宜，這樣算是大出血嗎？真正的意義或者不在省下了這些藥費而已，或許可以逼使一些愛逛醫院拿味素藥的患者減少去大醫院的次數，間接省下了診療費，也使一些喜歡讓患者滿載而歸的醫師，在下藥時可以更謹慎一點。
之前沸沸揚揚的吵『保大病不保小病』才能保住健保，現在不給付這些指示用藥正是做到了小病不保，真正嚴重的自然有處方用藥可以開，弱勢團體應該搞清楚現在真正的獲利者是誰，或許往後每個月要多付幾百塊的胃腸藥錢，但是把健保玩垮了，他們要付出的代價將會更大。被健保欺壓的不只是患者，但是身為醫療線的我為什麼要為這次政策說話？這一類的藥品大多是不吃不會死，但是很多人愛拿，維他命，維骨力，鈣片，胃藥，不知道是不是『有病治病，無病強身』的觀念，有些症狀又不是可以檢查得出來的，病人說胃痛你敢說沒有嗎？難不成要排個胃鏡證實他在說謊？痙攣也不見得看得到，反倒再被戴上一個濫開檢查的罪名。在我認為，對多數民眾道德勸說絕對是薄弱無效力的，只有價錢可以遏阻一些無謂的浪費，我也曾在門診花半個小時說退病人不要開不需要吃的維他命，轉身他又到家醫科開了滿滿一大包從我門診門口走過去了。台灣人還沒窮到一年看幾次感冒就會餓死的程度，再說一般的感冒實在沒有必要半夜來掛急診，或是看三四個門診來治療，真正經濟有困難的，那是社會福利該去注意，而不是在快倒的健保上加重量。
大家不肯漲保費，又要要求品質好，指示用藥不准取消，沒有『按照家屬指示』治療又要鬧到媒體，新的『卓越計畫』又要規定醫院不准限號，不准減診，講難聽一點，如果你要一個妓女每天接客一百多個，你還指望他可以配合你玩什麼招式？更狠的皮條客還規定你超過50個抽頭再減50，這種做越多了越多的邏輯，大概也只有我們想得出來吧。健保如果不肯面對現實去解決根本的問題（例如轉診制度的建立，明確的醫院分級，民眾就醫習慣的教育，保費額度的調漲），只是在這些皮毛上做文章，倒店還是早晚的事，但是醫療品質的降低卻是指日可待的。
March 13, 2005
我在墮落嗎？
剛剛在看i台灣的麻醉（站長的新聞評論寫的真是好，整理的新聞也很完整有邏輯）裡的醫德萬歲，裡頭有一段小故事，看得彷彿晴天一個霹靂打在我的腦門上：
有一個老醫師，開業幾十年來只要有人求診，不管時間是多晚，他一概來者不拒。有一天半夜有人來求診時這個老醫師自己肚子痛得很，痛到沒辦法去應門。病人的家屬不只奉送髒話連篇，還順便把老醫師的診所大門踢個過癮。後來老醫師痛定思痛，決定——
以後準時下班，看診時間過了就休息。
我一直想對病人好一點，所以隨叫隨到，逆來順受，原因不是我要當史懷哲，或是我真的偉大到不行，一個原因是我不希望我父親的悲劇再重演，一方面是我沒種怕被告。好友HM也這樣問過我：『你要用你自己一個人的生命來對抗制度的不平衡嗎？』說真的，我從來沒有過這麼偉大的想法，我只是自己當過病人的家屬，也有過病痛，我可以體會當病人的痛苦，我只是想善盡一個醫生的職責，但是不知不覺，我好像做過頭了。所以在假日的時候，我沒有值班，但是我猶豫要不要關機。因為就有家屬在我回去工作時，說『我們誰誰誰昨天跌到滿頭血，打你電話都打不通...』我聽了相當有罪惡感，可是跌倒關我什麼事啊？我在你來洗腎的時候很盡心照顧你，已經盡到我的義務，何況這並不在我的上班時間發生，皮外傷也不用我出面啊，我人又在台中，根本不可能來看你。但是我居然要因此跟他道歉，或許他會覺得我服務態度很好，不過我是不是也是造成醫師地位低落的一個罪人？
為什麼我開始會有這種想法，上班做好就好，不要再逞英雄，作超出自己能力的事？上個禮拜有個病人，最近都不願意洗完就吵著要走，結果開始肺水腫，我還給他加洗了一次，這鐵定會被健保查核，搞不好還懷疑我是故意的。可是看他喘的很難過，我決定硬著頭皮先救人再說，結果他還是不願意洗完。我甚至有點卑鄙的用了點鎮靜劑看看能不能把水脫乾，可是長期吃鎮靜藥物的他，一支VALIUM對他根本不起作用。我軟的硬的都來，希望他可以完成治療把肺部的水脫掉，因為這是我冒著被健保扣錢的風險，幫他爭取來多一次的機會。結果病人反而跟我翻臉，說之前有個阿婆就是被我這樣脫水脫死的。我愣住了，因為那個阿婆也是跟他一樣，常常一下子家裡太忙，一下子心情不好落掉不來洗，體重控制非常差，請他不要吃鹽不要喝太多水，照樣吃醬菜大口喝冰水，把我的醫囑當外星話，血壓一直在200以上，因為血壓藥他記得才吃。終於在前一陣子太冷，在家裡猝死了。我真的覺得好像被打了一巴掌一樣，就跟之前那個罵車子太窄，我們照顧不好的病人一樣，其實好心不見得會有好報的。我可以體諒，病痛的人或許會口不擇言，不過醫生真的要做到那麼賤，才叫做有醫德嗎？我不是老闆，病人的多寡其實不影響我的固定薪，對病人好也純粹是覺得該做好自己的事，讓他們在受苦的時候還能感受一點溫暖，而不是要巴結他們籠絡生意（講成生意覺得自己還真賤啊）。可是人情世故就是這麼現實，之前對他很好都會被當成理所當然，只要有一次作不好，管你什麼理由，就是一腳踢你下地獄。
看看最近的醫療糾紛新聞，忽然想起當兵時聽到的：『不打勤不打懶，只打不長眼的。』，想想有時候是不是不要拼著出頭當烈士，乖乖的當個長眼的老二就好了？
March 12, 2005
洗腎一小時成植物人
洗腎一小時成植物人 家屬指控馬偕醫療疏失
洗腎成植物人 家屬指責馬偕疏失 醫院：奉陪打官司
醫療糾紛又一樁！ 黃姓婦女洗腎洗成植物人
感冒洗腎成植物人 家屬控馬偕竄改病歷 院方：不排除提告訴
這則新聞又真是讓人搖頭，又是一則因為醫病關係的糾紛，而非醫學判斷的疏失。但是可以寫成重感冒洗腎，還洗成植物人，你不得不佩服媒體記者跟民意代表的想像力和未審先判的權力之大。另一個省思是，加上另一則和平醫院的打針糾紛，如果有醫療糾紛，是不是乾脆找民意代表這些包青天出來，會比循正常法律途徑來的有效？
重感冒要洗腎 婦人竟成植物人
『你可能現在連聽到 她的聲音都很困難
倔強的不輕易掉下眼淚，握著媽媽的雙手，心智很堅定，要神明給保佑，要老天給奇蹟，要媽媽趕快醒來，回到幸福的家庭。』
至於這篇，根本是祭文了...人還沒死，我說錯了，是散文。所以說記者沒有素養是不對的，你看他們還是很會寫作文的。
『黃先生痛批醫師事先並未以口頭告知洗腎風險，僅在同意書背面註明，但「急都急死了誰會去看！」』又是常見的醫療糾紛型態，所以即使你已經跟患者家屬說明，也請他簽了字，到時候就是這一句，咬死你什麼都沒跟他說，說了也要推給人在急，誰曉得你在講什麼。白色巨塔理財前也曾試圖解釋，但是病人一句『誰聽得懂啊。』讓他放棄解釋，事後卻成了家屬控告醫師未善盡告知責任。我們寧可相信大多數人是理性的，但是面對不理性的人時，或許要先知道怎麼保護自己。
『而最重要的是，黃女士的肌肝酸根本沒達到洗腎標準，一切都是由於馬偕醫院堅持洗腎才造成無可彌補的遺憾。』到底什麼時候該洗腎？我想大概連不是腎臟科的醫師都搞不是很清楚，因為我常常半夜被叫去會診一些肋膜積水，因為脫水而腎功能異常的急性腎衰竭，甚至是腹水過多引起呼吸困難的，這些都不是透析的適應症。是不是指有尿毒高才可以洗腎？在我們念到的書裡告訴我們以下這些急診透析適應症：
1.明顯的體液過多（例如肺水腫，單純心衰竭有心包膜積水）---黃女士很明顯符合這一項。至於他的Cr 5.8是慢性的或者是急性惡化不得而知，但我想醫師應該不是一句這個條件來決定他應該洗腎。
2.高血鉀（>6.5）併有心電圖異常 --這也是常常遇到的，但是如果沒有peak T或wide QRS，我通常會給病人自己選擇洗腎或是藥物治療，把優缺點都跟他們說了，讓他們自己做決定。
3.寡尿（<200ml/12hrs）或無尿（<50ml/12hrs）
4.無法矯正的酸中毒
5.嚴重的氮血症，也就是尿毒太高，或是開始出現尿毒症狀
6.嚴重的電解值不平衡，無法以藥物控制
7.藥物過量或其他可以透析治療的中毒
至於透析的風險，也是在家屬簽下同意書前我會一再確認對方已經聽懂我要表達的，掉血壓，出血，感染，都是有可能發生的，雖然我們有那麼多儀器在監控著，什麼時候要掉血壓也是不知道。即使做很多防範手段，洗腎患者又有心血管問題，我這邊又一堆體弱老人，前一分鐘你還跟他聊天，下一分鐘翻白眼昏迷也常有，洗一洗忽然心臟不跳也不是沒有過。雖然我一再拜託小姐們要多幫我注意，不過我自己還是不敢放心，三不五時自己要去看看病人還有沒有在呼吸，有沒有冒冷汗？因為老人不舒服有時候根本也不叫，直接昏過去，小姐又正在專心作自己的事時，大概就準備CPR到爽。而且我也都會提供家屬有透析以外的選擇，如果有的話。有時候會被罵很傻，你就洗下去不是多一次業績嗎？但我不想讓大家覺得腎臟科醫師就是不管看到什麼人都抓來洗腎，如果可以用其他內科治療不需要洗腎，那就讓他試試吧，如果聽得懂我的解釋，也願意冒這個風險，當然我們做最大的配合。。其實民眾還是有很多人有錯誤觀念，覺得洗腎一次終身要洗所以，我覺得要扳正一些很扯的想法大概還要很多努力。所以同學，當我這一行不是都很爽的啦，尤其是在醫院照顧一堆情況不好的患者時。
這新聞昨天我把他印了在會議中發給大家看，並藉以檢討一些問題。
1.是不是作我們認為對的事就好？
2.怎麼樣保護自己？
不是沒有這種病人，明明積水，我也給他看過胸部X光，請他配合少喝點水，我再多給他脫點水，但是他始終認為我這樣做脫太多水會害死他。尤其洗久的病人，根本不會把你的專業建議當一回事，他們會覺得我比你還懂，你聽我的就對了。我該堅持自己的專業，把他洗到抽筋掉血壓，還是以病人的舒適為第一考量，隨便他愛洗多久洗多久？改天又因為肺水腫入急診，健保又懷疑我故意洗不夠量好爭取另一次給付，我們去跟誰申冤？但是我覺得，我寧可被核檢賠錢一次，不然遇到這種家屬，要你照顧他一輩子的，那不是三千多塊就可以解決的。不知不覺，我也開始在走防禦性醫療了。
家屬遭遇不幸的心情我們可以體會，我覺得可惡的是，除非你罪證確鑿的證明是醫院害死你，不然憑什麼帶民意代表開記者會，找媒體來大肆報導，一旦這種習俗養成，那以後誰要是被懷疑是嫌犯，那被害人家屬是不是可以在審判之前就找民代來先訴苦撻伐，如果懷疑是錯的，這些人要不要倒過來給人家一個交代？還是每個都跟舔耳案一樣當作沒這回事？有時候覺得民意代表作的事情不多，捅的摟子倒是不少。
March 10, 2005
火星文翻譯器
如果你覺得我太懶，都沒有常常更新的話，你可以考慮使用下面這個絕世武器
頓時你會覺得所有文章念起來又別有一番風味
很無聊嗎？不要小看火星文，這可是現在網路新興族群小白的共通語言，不要小看小白們，將來可能他們才是統治地球的生物，如果他們統治地球了，小白親衛隊當然也會跟著雞犬升天，所以現在不先學習他們的語言不行。
啊？你看不懂我在寫什麼？很抱歉，現在只有把普通話翻譯成火星文，還沒有把火星文翻譯為普通話的設備...
March 9, 2005
豬排蓋飯
這是那天跟老婆出門吃晚餐，正想說不知道該去哪裡吃，忽然看到這家之前說要來吃都一直忘記，就在醫院旁的家庭日式料理店。
雖然說是家庭式，不過一如醫院周圍的店，價錢都不怎麼家庭化，這樣一碗蓋飯，一碗味增湯，一碟小菜要價150，一點都不輸台北的價格。不過，吃起來味道還好，不像另一家號稱日式洋食館的實在吃不太下去。菜吃起來差強人意，自然心思也不會在碗裡，開始注意到店家家人的對話，才發現他們居然是用日語在交談，不管是主廚的老爺爺，當媽媽的老闆娘，甚至是小學生的小孩，而且似乎還挺流利。
不過好笑的是，小孩跟媽媽說他晚餐要吃豬排，媽媽回答他：『你跟爺爺說啊。』小孩轉過頭跟爺爺說：『我要KAREI RICE（咖哩飯）！』
