December 22, 2004
免洗筷比銀筷好？
今天我收到不只一個人轉給我這些新聞：
自己身為被批判的對象，出來講話不免會被認為是強辯，但是不講話任由團體斷章取義，藉由媒體發聲，卻可能造成社會大眾的誤解。照理說，腎臟醫學會應該在第一時間出來說話，針對他們提出論點謬誤的地方加以解釋，不能說民間團體監督醫療是錯的，但是監督醫療不表示不可以跟醫師討論過細節再發表，更不是想當然爾的提出一些似是而非的論點來影響輿論觀點。
其實這幾篇報導重點就在於，『人工腎臟的再使用』。
我不能睜眼說瞎話的告訴我的病人，再使用絕對比單一使用的人工腎臟安全，或是說好處絕對比單一使用的多。這兩年也有不少論文或期刊針對到底再使用還是拋棄式的比較好在爭辯，目前為止並沒有定論。但是在現今這個環境下，我們不得不承認，再使用是唯一折衷可以給病人最有效率透析的方式之一。而且我要說明的是，這裡的再使用，可不是拿去水沖一沖就好，而是一支只給一個人用，在使用完跟下次使用前都必須經過藥水消毒，並且經過測試及沖洗後才可以再用，如果有血塊或是充填量不到80％就必須丟棄。在守規矩的使用下，可以說是相當安全的。
從1964年開始提出再使用的觀念以來，隨著更有效率的材質研發以及更完善的消毒後續處理方式產生，基於生物相容性高及經濟層面這兩個理由，人工腎臟的再使用比例越來越高，當然隨著科技的進步，在使用次數一直在降低，拋棄式也可以慢慢有比較高效率以及高生物相容性的產品出現。但是如果要達到相同的效果，又要顧及經濟考量，再使用的人工腎臟還是有優勢，所以美國雖然一些公立醫院，比較沒有盈虧壓力的已經把重覆使用率調降到60％左右，在CDC的調查下，還是有將近七成左右的院所在重覆使用人工腎臟。
這裡面有一個盲點是要澄清的，可以再使用的人工腎臟是會標明的，跟拋棄式的人工腎臟不同。今天如果醫改會抓到的是把單一使用的人工腎臟拿來重覆使用，那你大可盡量說嘴，或是說哪家醫院不照AAMI的消毒來做，導致患者權利受損，那也可以大加撻伐。以二手貨來形容重覆使用的人工腎臟，就好像拿隱形眼鏡有每日拋跟週拋的來比較一樣，當然你有錢的話，願意自費買一支一千五的人工腎臟用一次就丟，那我想沒人有話說，今天健保給4100點，每點給付不到一塊錢的情況下，這些錢不是只有給付醫師薪水，醫院的水電，護理人員，技術員，耗材等，不是我幫醫院講話，難不成大家都得跟慈濟一樣虧錢才叫做好醫院？那也得先找來一堆願意捐錢的慈濟功德會員啊。所以要比較的話，請在同樣的條件下來比較，不可能每日拋的品質還要有蔡斯鏡片的品質，你也不可能奢望一般軟式隱形眼鏡有日拋的價格。但是是不是大家都該用日拋比較乾淨呢？還是都該用好一點的軟式鏡片呢？見仁見智了，或許有一天這兩個理想都可以同時達到，但在那一天到達之前，就是得做個割捨。
『所以日本和英國皆禁止，甚至連大陸國家衛生局都在2001年明文規定不得重複使用。反觀台灣狀況卻不清不楚，讓人工腎臟重複使用問題成為腎友心中說不出來的痛。』台灣情況是什麼？『結果有41％的醫學中心（7家）透析室表示有重複使用，分別是台大、馬偕、林口長庚、高雄長庚、台中榮總、中國醫藥學院、彰基，平均使用次數為6次。 』連這些醫學中心都在用，那台灣的醫療水準真的那麼差嗎？這麼說起來，美國的醫療水準好像比我們及大陸還差了，因為他們還有六成以上在用咧。為什麼？因為美國的保險給付從1992年就沒有調整過，歐洲跟日本敢明文規定禁用，因為人家給付比你高，我的腎友到日本自費洗一次七千，台灣健保付得起這個價錢嗎？至於大陸國家衛生局？我不知道他指的是不是對岸，賣人工腎臟的業務告訴我的是，對岸內地是一支使用30次，而且是大家混著用，單一使用的也拿來重覆使用，也沒有經過完整消毒跟測試，不過這是道聽途說，如果有錯請糾正我。
我很希望有民間團體可以監督衛生單位跟醫院，替病患權益守住防線，不過至少要有個懂情況的來主持，不是什麼事情道理都是自己想出來的。當這些民間團體沒有搞清楚真相，我這樣說可能又會冒犯到腎友學會，因為他們洗很多年了，或許認為知道的比我還多，但是你們要監督的是腎友到底有沒有洗夠份量，看看他們的Kt/V跟每個月的抽血報表，如果有院所可以亂搞還把病人洗得很好，那是他的本事。你到五星級餐廳吃一百塊的牛肉麵，不見得牛肉就比路邊攤的多，搞不好還更小碗。如果今天你認為在五星級餐廳裡用的銀餐具，還比不上用完就丟的保力龍碗跟衛生筷，我只能說這真的是捨本逐末了。
December 17, 2004
回首來時路
晚上跟同事一起吃飯，不知怎的，忽然講到以前的住院醫師日子，看來跟急診護士一樣，大家腦袋裡想的都是同一件事：『睡覺』
請某些對護士存有幻想的人士，例如我親愛的痞學弟，這個睡覺絕對不是一種動詞，而是真的表示一個人在特定時間裡喪失意識，但是還不需要急救那種狀態。不管是在上班還是值班，最常想的一件事除了怎麼約到某個病房的俏護士外，應該就是什麼時候我可以好好的睡一覺。一有空閒，通常是護士交班時間，那時候不會有該死的呼叫器叫你回電，只為了告訴你一些芝麻小事。我們這些醫學中心的菁英都利用時間...翻開書充實知識？當然不是，至少我不是，是看看那個值班室還有空位可以躺一下（但很不幸的，通常本來以為會有空位的那幾間不是被學長反鎖了，就是看到該死的INTERN睡在上面了）。
當然睡覺不可能睡得很安穩，可以睡超過半個鐘頭，就覺得今天真是LUCKY到不行。聽到護理長說，以前常常因為叫起正在偷睡覺的住院醫師被罵，就忍不住跟他對幹起來的往事時，我也覺得很不好意思，因為我也是常會因為被叫起來而控制不住脾氣的其中一個。人要是幾天睡不飽之後，真的是火氣上升，尤其被叫起來聽一些無關緊要的事（當然立場不同啦，而且一個病房有五六個護士，每個人都有自己的時間表，怎麼知道你現在在做什麼），難免口不擇言，不過護士好像都不太會記恨耶，現在想起來還真是很抱歉。有時四點半做完白天的事，趕緊去買了便當，三兩口倒進嘴裡，就一頭栽進漆黑帶著霉味的值班室，睡他到六點半才被叫起床接值班的新病人，就覺得充滿了精力，一定可以熬過這漫長的夜晚。不過到了早上七點值班快結束時，大部分的人都是手腳發軟，腳步漂浮，心悸眼皮沈重，腦子又會再度被『睡覺』的念頭塞滿，所以晨會如果確定不會被電到的話，基本上也是在半昏迷狀態中度過的。所以從某醫學中心活著走出去的病人，你真的要感謝你祖先有保佑啦，畢竟在一個睡眠不足的菜鳥住院醫師，帶著一個恍神的實習醫師，照顧四十床病人，病人還進進出出，有一堆文書作業要做，根本連病人名字都既不清楚的情況下，這可是比搭睡眠不足的司機開的遊覽車還要可怕，能活著下車真的是命大。
假日呢？通常一個月十到十一班的情況下，假日你不是禮拜六就是禮拜天要值班，禮拜六值班，禮拜天當然是睡到下午；禮拜天值班，那禮拜六當然是要先睡給他體力充沛，當然禮拜天早上如果運氣好沒有被叫，還可以賴床到九點。有時候不信邪，禮拜六值班到週日早上時，你會有一種舒了一口氣，有如迴光反照般的精神忽然變很好，那就會坐車到台北看比較便宜的早場電影。不過發生過好幾次電影被剪接的台詞對不起來的情況，當時還覺得是不是早場的比較便宜，所以剪片剪得比較厲害。後來才發現原來是自己太累，電影看到昏迷過去了，但是自己一點都沒發覺，才覺得電影怎麼直接從上一句就跳到下一句摸不著頭腦的對話。
而我始終無法理解為什麼有少數人就是好像永遠不用睡覺似的，例如我一個走外科的同學他就是可以陪著大夜班的護士聊到天亮，而且樂此不疲，就像吸食安非他命一樣，說真的換成我，就算是林志玲值大夜，我也非睡不可。所以在當INTERN時跟刀被現在的親民黨副主席，前長庚醫院院長，心臟外科權威張昭雄給我當頭棒喝：『為什麼昨天不唸書？』
『因為昨天晚上值班事情很多。』拜託，昨天連躺上床的時間都沒有，怎麼看的下書啊？
『不睡覺也要看書啊，沒時間自己要想辦法。』照例又是一頓臭罵，然後再提以前他是外科還是把內科聖經哈里遜K完的英勇事蹟。
一邊拉勾一邊心裡幹譙的我，聽完還是相當敬佩他居然可以把那兩大本比百科全書還厚的內科聖經看完。直到多年以後自己當了內科醫師，才知道，他那個時代的哈里遜比現在薄，而且讀完後面就忘了前面，前面再看一次後面也漏的差不多了，翻完一遍實在也沒什麼長進，除非你有一目十行過目不忘的通天本領，因為準備內專時，翻了兩遍也不見得就考的過。那我這個考過的翻了幾遍？這個嗎...就讓他成為歷史的謎吧。
December 16, 2004
過年哪裡去？
說台灣多麼不景氣，看百貨公司週年慶大排人龍大概還不足以推翻。
上個月華信航空就來了電子郵件，因為我有會員卡，問我要不要先訂位？本來想說今年可能又趕不回去過年，乾脆把家人請來台東玩一玩好了。不過我自己不搭的話就不能優先訂位，所以只好請家人在十二月初時趕快上網定機票。人來了總不能只待在旅館吃麥當勞吧？結果想了幾個點，終於上禮拜媽媽來台東的時候，決定一天到池上那個有蒙古包動物園的牧野度假村。本來還在想，妹妹們會不會比較想去知本泡湯呢？不過聽說過年時那邊人擠人，還是選個冷清一點的地點比較安靜。
所以禮拜二我就打電話打算訂房了，雖然還有兩個月左右才過年，不過先下手總不會有錯吧？
『請問初二還有沒有房間？』
『沒有！』
我本來還懷疑是我自己聽錯了，雖然之前就預期可能沒有那麼順利，但是離過年還那麼久，怎麼可能？『別墅型的沒有，連套房也沒有嗎？』
小姐還是回答我：『是的，初一到初三全部都客滿了。』
原來不是謠傳，現在大家根本都不待在家裡過年，全都跑到外面去，而且在沒有優惠的情況下，居然春節期間的房間全部在兩個月前就客滿了。
怎麼辦？好不容易定到機票，總不能露宿街頭吧？只好改變計畫了。
但事實總是沒有憨人想的那麼簡單，所有風景區的房間都客滿了，連市區裡的教師會館房價漲到平時兩三倍，還是十一月時就被定完了。唯一剩下的就是醫院對面的福康，很幸運的還有空房。
『不過要先繳錢喔。』櫃臺都已經認識我了，所以講的有點不好意思。
『沒關係，多少錢？』我拿出皮包想說，至少還有個地方住。
『因為春節不打折，所以一間3300，兩間兩個晚上一共是13200。』
什麼？我有沒有聽錯？平常一間一千塊的房間一下子漲三倍？13200我還不如出國算了，其實是我的皮包根本連三千二都沒有...
打電話回家跟我媽商量，過年還是乖乖在家看電視就好，在外面過年的浪漫想法，等我多存幾年錢再說吧，而且，下次要記得半年前就要先訂房間。
December 9, 2004
失眠
我那一篇『安眠藥』好像一直有不少朋友來發表失眠的痛苦跟沈迷於藥物無法自拔，失眠的確是很痛苦，但是藥物的使用又容易讓人依賴，而且自己還有罪惡感。其實像我提到的stilnox雖然被列為第四級管制用藥，也只是建議短期使用，並沒有限制長期使用。在使用上其實並不是上癮的問題，而是使用者因為捨不得放棄一個可以得到安眠的機會而停止使用。
其實很多論文也指出非藥物治療跟藥物治療同樣有效，但是國內關於睡眠治療的門診似乎不多，醫學中心有的是關於睡眠呼吸中斷症的研究，但是真的睡眠障礙門診其實屈指可數。以現在健保廉價的診療費，我想精神科醫師與其花很多時間賺你150還得寫上一堆病歷，不如花個兩分鐘開點安眠藥給你比較快。
我找了一些非藥物治療的文章內容整理在下面，如果有多看一點發現不錯的就再增補進去，如果有精神科醫師有更好的建議，麻煩也發個言，拯救跟睡好覺無緣的朋友吧！
＃ 刺激控制治療 （刮號是我亂講的）
- 只有想睡的時候才去睡 （不想睡的時候也睡不著啊，真是有點廢話）
- 保持規律的睡眠 （應該是說不要日夜顛倒，但是值班的人很難做到吧？）
- 床只拿來睡覺跟做愛做的事 （我該不會是常常躺坐在床上看電視打電動才失眠的吧？）
- 白天不要小睡 （那些躲在值班室睡覺的R聽到沒？）
- 如果20分鐘還無法入睡，起床離開寢室去做點放鬆的活動直到你覺得想睡覺為止，如果有需要就重複做。 （錯誤示範：我是常常去打電動放鬆，問題是等到想睡覺天都要亮了）
＃注重睡眠衛生Sleep hygiene （是不是這樣翻譯啊？）
- 禁菸酒，咖啡因，大吃大喝，白天偷睡，睡覺前做劇烈運動（那馬龍白蘭度說做愛是最好的安眠要不就是虎爛的？）
- 排除會打擾睡眠的原因：例如寵物，開著電視睡覺（的確常常睡到一半被電視叫起來，應該是睡著時耳朵還是聽得見的），太熱或太冷（我覺得以前在長庚婦產科值班，冷氣根本開得像停屍間一樣，但是有厚棉被一裹真是好睡到不行，只不過機會不多就是），周遭的燈光（好像全關掉比較不會中途醒過來），還有噪音（所以收音機也要記得給他定個睡眠自動關閉）
- 維持規律的睡眠習慣
還有，stilnox(zolpidem)吃超過一顆 10mg以上其實並沒有加成作用，所以那些說一個晚上要吃好幾顆的不用浪費錢了，基本上除了那一顆以外你吃比較便宜的味素藥效果也是一樣的。還有，我真的覺得國產藥效果比較爛。
#失眠定義
difficulty falling asleep;
waking up frequently during the night with difficulty returning to sleep;
waking up too early in the morning;
unrefreshing sleep.
December 7, 2004
病患的選擇權
白色巨塔裡的財前因為沒有跟病患告知所有的選擇而被判敗訴。
現在的醫病關係也逐漸趨向於告訴患者所有的選擇跟優劣，然後讓患者跟家屬自己做決定。我是一直認為這樣是對的，也一直在這樣做。但今天在看『白袍』一書的一個章節時，忽然有個疑問敲打在腦門上：這樣做到底是保護醫師還是保護病患？
財前的錯在於他省略了告訴病人每一種治療方式的細節跟優劣，直接代替患者做了判斷，並半強迫的逼患者接受。但讓患者自己做決定的新思維來自美國的醫療系統，沒有閃避醫療糾紛的考量嗎？倒也不一定。為什麼我會疑問到底怎麼作對病人最好？我不知道其他人有沒有這樣的經驗，有時候重病纏身，例如咳到腸子都快咳出來，肚子絞痛到求生不得求死不能時，會不會有『讓我死了吧！』的想法？急性病痛苦時況且如此，慢性病的痛苦又該如何想像呢？
尊重患者的決定，絕對可以讓醫護免於被訴訟的危險，不過讓一個正在痛苦的人做出正確的決定是適切的嗎？精神病的患者拒絕吃藥，但即使在非常尊重患者的美國醫療體系裡，都還有粉紅條款可以強迫患者住院，甚至由醫師來判斷是否對病人打針給藥，不管他接受與否。因為精神病無法自己做判斷？那為什麼我們可以期待另一個身心痛苦的患者，或者跟醫師一樣只是看到患者痛苦的家屬，他們在聽過你簡短的解說之後所做的判斷絕對是正確的呢？我的病人曾經因為血管手術屢次失敗，打算在家坐以待斃，但是我親自拜訪勸說後，將他轉介到大醫院做了很好的血管手術，現在身體狀況不錯，活得也很快樂；也有病患覺得會花掉家裡太多錢，忍著尿毒過高的痛苦在床上輾轉反側，但是接受透析之後，也申請了應有的補助，現在反倒相當感激。
當然醫師可以給予引導，哪條路可能是比較合適的，但被病痛所困擾的病人，或許只想早點求個解脫，家屬或許也會不敢違逆他的意思。但如果當初我尊重他們的決定放棄治療，或許今天他們的家人就只能在神桌前緬懷他們了。但是我做的一定是對的嗎？
上個禮拜有個會診，是個精神病的遊民，因為上消化道出血住到內科，抽血檢查出來尿毒素很高，小便也變少。我的判斷是慢性腎衰竭合併急性惡化，因為上消化道出血的關係，所以讓到腎臟的血流變少了。其實他有兩個選擇，因為BUN破百，也有尿毒症狀，馬上洗腎，可以把肌酐酸降下來；一個是再拼看看，因為很可能是出血造成脫水跟腸胃道吸收血液造成的BUN，Cr上升，給予適當的輸血跟水分也可能回復到比較不嚴重的狀態。在我跟病人談過之後，他有點猶豫，主治醫師代他做了決定，因為他是精神病，決定可能不是經過深思熟慮的，也沒有家屬，所以同意書還是值班護理長來簽的。推到洗腎室來時，患者反悔了，因為他覺得就算接受治療，以後也是沒家屬照顧，不如死掉算了，不想接受洗腎。我脫下手套，再次跟他解釋兩個選擇的差異，並且答應可以幫他找社會服務處雇人照顧。他還是選擇不接受洗腎。談了30分鐘後，我尊重他的選擇，讓他回病房，並交代給予水分跟輸血，如果病人尿毒症狀更嚴重，或是肺水腫再來急洗。因為我覺得，今天他還有意識，的確我解決了他這個問題，其他問題我也解決不了，他有權決定自己後面的路怎麼走，不管對或不對。但如果今天他沒有意識，我會不會洗呢？洗好了之後，再讓他回街上流浪嗎？
他賭對了。在給予輸血跟水分後，今天的抽血報告變得好很多，而且小便也出來了。
有一個門診的女士也是這樣，他的肌酐酸超過10已經幾個月了，雖然說書本上建議超過6就該跟病人討論透析的事。我已經苦口婆心勸了他一年，腹膜或血液透析，也建議他去排換腎，但是他還是覺得他身體還沒不舒服，重點是做這些治療會影響他的美觀，事到臨頭再說吧。就這麼看他撐過快半年了，好像也真的沒什麼事，雖然以我們的知識來說，除非換腎，不然長久下來還是會有後遺症的，但還是要尊重病人的決定。
這就好像銀河英雄傳說裡民主跟極權的爭論一樣，如果讓醫師決定一切，就像極權政治一樣，你遇到好醫師，就很俐落解決你的疾病；如果很民主的讓病患跟家屬決定，有可能他們會做對，也可能會做錯的決定，但總比遇到一個不怎麼有能力的醫師幫你做決定，發生問題時會甘願的多。以我的認知，我還是會主張醫師跟患者及家屬達成共識，然後再來解決問題，當然這是在非緊急狀況下。如果家屬或患者對醫師有疑問，我很歡迎他們再去找第二個意見，畢竟在被信任的狀態下做的處置，不論結果如何，應該都是比較可以被接受的。至於說誰的意見會比較對，我們沒有辦法預知將來的是，在醫學的領域裡，應該沒有人敢說『絕對』這兩個字吧？
